KUESIONER

KONDISI KESEHATAN MASYARAKAT DASAR

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

A. PENGENALAN TEMPAT

1 KABUPATEN
2 KECAMATAN
3 DESA/KELURAHAN
4 LINGKUNGAN
5 NAMA KK
6 NO RESPONDEN

B. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

1 NAMA
2 NIM
3 PEMINATAN

C. KETERANGAN RUMAH TANGGA

1 ALAMAT RUMAH
2 BANYAKNYA ANGGOTA KELUARGA
3 BANYAKNYA BALITA (0-59 BLN)

D. PENGELUARAN PANGAN

1 Rata-rata pengeluaran untuk makanan per minggu Rp …………………………

E. Status Kesehatan
1 Adakah anggota keluarga yang sakit selama satu bulan 1. Ya
terakhir 2. Tidak
2 Jika ada, siapa yang sakit ? 1. Ayah (KK)
2. Ibu
3. Balita
4. Lainnya (sebutkan)
…………………………………….
1
3 Sebutkan jenis penyakit yang diderita Tuliskan jenis penyakitnya
- Ayah
- Ibu
- Balita
- Lainnya (...................................................................)

4 Berapa lama sakit ? ………………………………………

5 Kemana dibawa berobat ? ………………………………………
6 Apakah pernah merasakan gejala COVID? (deman, batuk, flu, 1. Pernah
sesak, diare) 2. Tidak Pernah
7 Apakah anda/ anggota keluarga pernah melakukan swab 1. Pernah
antigen? 2. Tidak Pernah
8 Kalau pernah, bagaimana hasilnya? 1. Reaktif
2. Nonreaktif
9 Apakah anda/ anggota keluarga pernah melakukan swab?
10 Kalau pernah, bagaimana hasilnya? 1. Positif
2. Negatif
11 Jika hasil positif, apa tindak lanjut yang dilakukan: 1. Isolasi mandiri
2. Isolasi/perawatan di
rumah sakit

F. Status Merokok Keluarga

1 Apakah ada anggota keluarga yang merokok ? 1. Ya 2. Tidak

2 Siapakah anggota keluarga yang merokok ? 1. Ayah
2. Ibu
3. Anggota keluarga lain
3 Berapa jumlah batang rokok yang diisap dalam ……………………………………batang
sehari?
4 Berapa lama sudah merokok ? …………………………………..
5 Apakah anggota keluarga yang merokok selalu 1. Ya
merokok di dalam rumah ? 2. Tidak
6 Di mana biasanya merokok? 1. Di dalam rumah/ruangan
2. Di luar rumah/ruangan
G. AKSES PELAYANAN KESEHATAN
1 Kemana anda atau anggota keluarga dibawa ketika
sakit?

2 Berapa biaya yang dihabiskan untuk berobat?

H. KONDISI RUMAH DAN KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Kebersihan rumah (observasi) 1. Bersih

2. Tidak
2
2. Jendela rumah (observasi) 1. > 10% luas lantai rumah
2. < 10% luas lantai rumah
3. Tidak ada
3. Ventilasi rumah (observasi) 1. Ada
2. Tidak ada
4. Pencahayaan rumah (observasi) 1. Terang tanpa lampu jika
siang hari
2. Kurang terang
3. Gelap
5. Jenis lantai terluas 1. Keramik/ ubin/ marmer/
semen
2. Semen plesteran
3. Papan/bambu/rotan
4. Tanah
6. Luas Lantai Bangunan Rumah ………………………… m2
8. Jenis sumber penerangan rumah 1. Listrik/PLN
2. Listrik non PLN (genset)

9. Jumlah orang yang tinggal dalam satu bangunan …………………………. orang

rumah
10. Jenis sumber air yang digunakan keluarga 1. Air ledeng/PAM
2. Air ledeng/membeli
3. Sumur bor/pompa
4. Sumur gali bercincin
5. Sumur gali tak bercincin
6. Mata air
7. Penampungan air hujan
8. Air sungai
11. Berapa jarak sumber air minum dengan tempat 1. < 10 meter
pembuangan kotoran/tinja 2. ≥ 10 meter
3. Tidak tahu
12. Cara pengolahan air untuk diminum keluarga 1. Dimasak
2. Disaring/filtrasi
3. Tidak diolah/menggunakan
air kemasan jadi
13. Kualitas fisik air yang ada di rumah (observasi) 1. Jernih
2. Tidak Berwarna
3. Tidak berbau
4. Tidak Berasa
Tuliskan keterangan, jika
keterangan tsb diatas tidak
ditemukan
14. Apa jenis tempat pengumpulan/ penampungan 1. Tempat sampah tertutup
sampah basah (organik) di dalam rumah? 2. Tempat sampah terbuka

15. Bagaimana cara penanganan sampah rumah 1. Diangkut petugas

tangga? 2. Ditimbun dalam tanah
3. Dibuat kompos
3
 4. Dibakar
5. Dibuang ke kali/parit
6. Dibuang sembarangan
16. Dimana tempat pembuangan air limbah dari kamar 1. Penampungan tertutup di
mandi/ tempat cuci/ dapur? pekarangan/ SPAL
2. Penampungan terbuka di
pekarangan
3. Penampungan di luar
pekarangan
4. Tanpa penampungan (di
tanah)
5. Langsung ke got/sungai

18. Jenis tempat BAB 1. Leher angsa

2. Plengsengan
3. Cemplung/lubang dengan
lantai
4. Cemplung/lubang tanpa
lantai

I. BAYI & BALITA

1 Berapa berat bayi saat dilahirkan? _____________gr

2 Memberikan kolostrum (ASI pertama keluar) pada 1. Ya
bayi? 2. Tidak

3 Apakah memberikan ASI eksklusif pada bayi 1. Ya

2. Tidak
4 Apakah pada saat setelah lahir, bayi diletakkan di 1. Ya
dada ibu selama minimal 1 jam? 2. Tidak
5 Umur sapih/berhenti ASI …………………………….bulan
6 Apakah balita punya KMS 1. Ya
2. Tidak
7 Apakah balita pernah ditimbang 1. Ya
2. Tidak
8 Ditimbang di mana 1. Posyandu
2. PAUD
3. Puskesmas
4. Dokter/Bidan praktik
5. RS
6. Rumah
7. ………………….
9 Berapa kali ditimbang selama 6 bulan terakhir …………………………………….
10 Apakah dalam 1 bulan terakhir pernah menderita
sakit?
11 Jika pernah, sakit apa yang diderita?
4
12 Apakah balita pernah mengalami gejala penyakit 1. Ya, dalam ≤ 1 bulan terakhir
demam, batuk, kesulitan bernapas dengan atau tanpa 2. Ya, > 1 bulan – 12 bulan
nyeri dada ? 3. Tidak

13. Apakah balita Ibu pernah mendapat vitamin A? 1. Ya

2. Tidak
14. Jika Ya, pada usia berapa mendapat vitamin A ? …………………..
15. Berapa kali sudah mendapat vitamin A? ……………………
16. Apakah balita diberi imunisasi? 1. Ya
2. Tidak
17. Jika Ya, apakah jenis imunisasi yang diberikan? 1. Hepatitis B-1 (Saat Lahir)
2. Polio-0 (Saat Lahir)
3. Heptitis B-2 (1 Bulan)
4. BCG (0-2 bulan)
5. DTP-1 (2 bulan)
6. Hib-1 (2 bulan)
7. Polio-1 (2 bulan)
8. DTP 2 (4 bulan)
9. Hib-2 (4 bulan)
10. Polio-2 (4 bulan)
11. DTP-3 (6 bulan)
12. Hib-3 (6 bulan)
13. Polio-3 (6 bulan)
14. Hepatitis B-3 (6 bulan)
15. Campak-1 (9 bulan)

J. IBU HAMIL

1. Usia Kehamilan 1. 1-3 bulan (Trimester 1)

2. 4-8 bulan (Trimester 2)
3. 7-9 bulan (Trimester 3)
4. Tidak Tahu
2. Apakah mengonsumsi TTD (Tablet Tambah Darah) 1. Ya
2. Tidak
3. Berapa butir TTD yang dikonsumsi sampai saat ini? ………………………. butir
4 Alasan tidak mengonsumsi TTD? 1. Bau tidak enak
2. Menyebabkan kotoran
hitam
3. Rasa tidak enak/mual
4. Belum habis
5. Lainnya…..
7 Dimana ibu memeriksakan kehamilan ? 1. RS
2. Puskesmas
3. Posyandu
4. Poskesdes
5. Praktik bidan/dokter
6. Dukun
5
8 Sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan ? …………………………………….
9. Siapa yang paling sering memeriksa kehamilan? 1. Dokter Kandungan
2. Dokter Umum
3. Bidan
4. Perawat

K. IBU NIFAS

1 Apakah ibu sudah menerima/meminum kapsul 1. Ya 1 kali (1 kapsul)

Vitamin A berwarna merah? 2. Ya 2 kali (2 kapsul)
3. Tidak (Belum diberi
Vitamin A warna merah)
2 Apakah ibu mengonsumsi TTD (Tablet Tambah Darah)? 1. Ya
2. Tidak
3 Berapa butir TTD yang dikonsumsi sampai saat ini? ………………………. Butir
4 Alasan tidak mengonsumsi TTD? 1. Bau tidak enak
2. Menyebabkan kotoran
hitam
3. Rasa tidak enak/mual
4. Belum habis
5. Lainnya…..
5 Dari mana ibu mendapatkan vitamin A atau TTD ? 1. RS
2. Puskesmas
3. Posyandu
4. Poskesdes
5. Praktik bidan/dokter

L. ALAT/CARA KB

1 Apakah Ibu pernah menggunakan KB? 1. Ya

2. Tidak (kalau tidak  ke
pertanyaan 3 )
2 Kalau pernah, alat/cara apa yang digunakan? 1. Kondom pria
2. Strelisasi pria
3. Pil
4. IUD/AKDR/Spiral
5. Suntikan
6. Sterilisasi wanita
7. Kondom wanita/Intravag
8. Diafragma
9. Susuk/implant Jamu
3 Kalau tidak menggunakan KB, apa alasannya?
...............................................

6
 ...............................................

...............................................

4 Apakah Ibu sekarang ber KB? 1. Ya

2. Tidak
5 Apa alat kontrasepsi yang digunakan? 1. Kondom pria
2. Strelisasi pria
3. Pil
4. IUD/AKDR/Spiral
5. Suntikan
6. Sterilisasi wanita
7. Kondom wanita/Intravag
8. Diafragma
9. Susuk/implant
10. Jamu
6 Dimana biasanya mendapat pelayanan alat/cara KB 1. RS Pemerintah
tersebut? 2. RS Swasta
3. RS Bersalin
4. Puskesmas
5. Puskesmas Pembantu
6. Klinik/Balai Pengobatan
7. Tim KB Keliling/Tim Medis
Keliling
8. Dokter Praktek
9. Bidan Praktek
10. Perawat Praktek
11. Polindes/Poskesdes
12. Posyandu
13. Apotik/Toko Obat
7 Siapa yang biasanya memberi pelayanan alat/cara KB? 1. Dokter kandungan
2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat

M. POLA MAKAN KELUARGA

1 Apakah Anda suka mengonsumsi buah-buahan? 1. Ya

2. Tidak
2 Apakah Anda setiap hari mengonsumsi buah-buahan? 1. Ya
2. Tidak
3 Apakah Anda suka mengonsumsi sayur-sayuran? 1. Ya
2. Tidak
4 Apakah Anda setiap hari mengonsumsi sayur-sayuran? 1. Ya
2. Tidak
5. Berapa gelas dalam sehari mengonsumsi air putih? 1. 1-2 gelas
7
 2. 4-6 gelas
3. 6-8 gelas

Pilihan Jawaban untuk Pertanyaan Nomor 6

1. >1 kali per hari 3. 3-6 kali per minggu 5. < 3 kali per bulan
2. 1 kali per hari 4. 1-2 kali per minggu 6. Tidak pernah

6 Biasanya berapa kali mengonsumsi makanan berikut:

a. Mie instan 1 2 3 4 5 6
b. Mie basah 1 2 3 4 5 6
c. Roti 1 2 3 4 5 6
d. Biscuit 1 2 3 4 5 6

N. KEBIASAAN MASYARAKAT DALAM UPAYA PENCEGAHAN COVID 19

Kebiasaan yang mendukung perilaku upaya pencegahan Covid 19:
1 Social distancing/ jaga jarak minimal 1 m dengan orang lain 1. Ya
2. Tidak
2 Memakai masker 1. Ya
2. Tidak
3 Cuci tangan pakai sabun 1. Ya
2. Tidak
4 Tidak keluar rumah jika tidak darurat/ penting 1. Ya
2. Tidak
5 Tidak bersentuhan dengan keluarga sebelum membersihkan diri 1. Ya
setelah kegiatan di luar rumah 2. Tidak
6 Membawa hand sanitizer ketika keluar rumah 1. Ya
2. Tidak
7 Menghindari memegang/ menyentuh benda (uang, gagang pintu, 1. Ya
pegangan tangga dll) 2. Tidak