Samarinda, 15 November 2021

Nomor : 056/SEK/Prov.KTM/XI.2021
Lamp :-
Hal : Permohonan Dispensasi

Kepada Yth
Rektor Universitas Balikpapan
di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan akan ikutnya Kontingen Panjat Tebing Kalimantan Timur dalam
Kejuaraan Nasional Panjat Tebing Kelompok Umur XV-2021 di Banda Aceh
pada tangga 18 s.d 25 November 2021.

Berkaitan hal tersebut diatas, kami mengajukan dispensasi untuk TIDAK

MASUK KULIAH pada tanggal 16 s.d 27 November 2021 kepada nama
dibawah ini :

Nama : M. Adamfian M.H

Kelas : A1 D4K3

Dikarenakan yang bersangkutan merupakan Atlet yang mewakili Tim Kejurnas

Panjat Tebing Kaltim.

Demikian surat ini, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PENGURUS PROVINSI
FEDERASI PANJAT TEBING INDONESIA
KALIMANTAN TIMUR
AN. KETUA UMUM

AHMAD JUANDA, ST
SEKRETARIS UMUM

Sekertariat : Jln. Gatot Subroto Gang. 15 No. 2 Samarinda, Email : pengdafptikaltim@gmail.com

Alamat Surat : Perum Sejahtera Permai Blok. E No. 14 RT. 19 Jl. DI. Panjaitan Kel. Gunung Lingai Kec. Samarinda Utara
Telp. (0541) 281817 Fax. (0541) 220760 KALIMANTAN TIMUR