Lampiran-2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Dalam rangka menyelesaikan tugas akhir sebagai salah satu syarat
memperoleh gelar Diploma III Farmasi Akademi Farmasi Kusuma Husada
Purwokerto maka yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUNARTI
NIM : 1207170
Judul Penelitian : Gambaran Tingkat Pengetahuan Masyarakat Tentang
Program JKN-BPJS di Kelurahan Donan Kabupaten
Cilacap

Dengan segala kemurahan hati, memohon kepada Bpk/ibu untuk berkenan

menjadi responden dalam penelitian ini dengan mengisi kuesioner yang penulis
ajukan. Jawaban Bpk/ibu sangat kami butuhkan dan akan dijamin kerahasiaannya.
Atas kesediaan dan bantuan Bpk/ibu, penulis sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Peneliti,

SUNARTI
NIM. 1207170
Lampiran-3
PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang dilakukan oleh :
Nama : SUNARTI
NIM : 1207170
Untuk mengisi daftar pertanyaan penelitian Karya Tulis Ilmiah yang diajukan oleh
mahasiswa Program Studi D-III Farmasi Akademi Farmasi Kusuma Husada
Purwokerto tanpa prasangka dan paksaan. Jawaban yang diberikan hanya semata-
mata untuk keperluan ilmu pengetahuan.

Demikian surat pernyataan kami buat.

Cilacap, 2015
Responden

........................................
Lampiran-4 Kuesioner

LEMBAR KUESIONER

A. IDENTITAS RESPONDEN

1 Nama : …………………………………..

2 Umur : ………………………………….

3 Alamat : ………………………………….

4 Pendidikan : ………………………………….

5 Pekerjaan : Pedagang

IRT

Petani

Wiraswasta

Nelayan
B. Tingkat Pengetahuan Masyarakat tentang Program Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN)-Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BBJS) Kesehatan

Pernyataan untuk mengukur pengetahuan tentang Program Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN)-Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BBJS)

Kesehatan

Petunjuk : Isilah pertanyaan ini dengan memberi tanda centang () pada

kolom yang telah tersedia.

B : Untuk jawaban yang dianggap benar

S : Untuk jawaban yang dianggap salah

NO PERNYATAAN B S

1 BPJS adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan

Tujuan BPJS adalah menjamin kesehatan kepada
2
setiap orang yang telah membayar iuran.
Bagi orang yang tidak mampu, iuran BPJS akan
3
dibayar oleh pemerintah
4 BPJS bersifat pelayanan kesehatan untuk keluarga
bukan untuk perorangan
5 Dengan mengikuti program BPJS, biaya ambulan
gratis sesuai dengan kondisi kesehatan tertentu yang
ditetapkan oleh BPJS kesehatan
6 Pelayanan persalinan dengan menggunakan BPJS di
rumah sakit adalah maksimum perawatan 1 minggu.
Kamar perawatan untuk ibu dan bayi bagi peserta
7
BPJS bebas sesuai dengan kehendak pasien.
8 Biaya dokter ditanggung BPJS maksimum 1x per hari
9 Peserta BPJS akan dibebaskan dari biaya tindakan
persalinan.
Peserta BPJS juga dibebaskan dari segala biaya macam
10
obat-obatan yang dibutuhkan
11 Biaya BPJS akan ditanggung pemerintah bagi fakir
miskin dan orang tidak mampu.
12 Orang yang bekerja sebagai pedagang di pasar atau
petani tidak diperbolehkan menjadi peserta BPJS
13 Peserta BPJS adalah orang yang telah mempunyai gaji
 bulanan dari perusahaan ataupun pemerintah.
14 Syarat pendafataran adalah dengan mengisi formulir
daftar isian peserta BPJS.
15 Pendaftaran BPJS bisa melalui aparat desa.
16 Syarat pendaftaran peserta BPJS adalah dengan
melampirkan pas foto 3 x 4 cm 1 lembar
18 Biaya menjadi peserta BPJS untuk kelas perawatan
inap kelas 1 sebesar Rp. 59.500,- perbulan
17 Bagi kepala keluarga yang menjadi peserta BPJS,
otomatis istri dan anaknya juga ikut terjamin
kesehatannya
18 Biaya yang ditanggung BPJS tidak termasuk
pembelian obat-obatan.
19 Biaya pemeriksaan bayi baru lahir dintanggung oleh
BPJS.
20 BPJS tidak melayani pembayaran untuk keluarga
berencana bagi pesertanya
21 Jika Kepala Keluarga telah mendaftar BPJS dengan
demikian anggota keluarganya otomatis sudah
terdaftar di BPJS
22 Peserta BPJS yang mempunyai gaji, untuk biaya BPJS
akan dipotong langsung dari gaji yang diterimanya.
23 Pelayanan pemeriksaan kesehatan bagi peserta BPJS
dapat dlayani di fasilitas kesehatan pertama seperti
puskesmas
24 Iuran yang dibebankan bagi perorangan untuk ikut
BPJS dibagi sesuai dengan kelas
25 Biaya yang berkaitan dengan kesehatan ditanggung
oleh BPJS.
26 Biaya rawat jalan tidak ditanggung oleh BPJS.
27 Biaya operasi pada pasien BPJS tidak ditanggung oleh
BPJS