PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI FORMULIR PK 19

SATUAN KERJA : DINKES KABUPATEN BATANG HARI

PUSKESMAS JEMBATAN MAS
BUKTI PEMBAYARAN
No.Kwitansi : /BLUD/PKM-JM/ /2021 Kegiatan/Adm & Umum :
Kode Rekening : : 5.1.2.4.1.01
Uraian Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Tahun Anggaran : 2021

Telah diterima dari : Pemerintah Daerah Kabupaten Batang Hari

sebesar : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah a.n Komsatun pada tanggal 02 September 2021
Ke Dinas Kesehatan Kab. Batang Hari dalam rangka Verifikasi Laporan Penerimaan BLUD

Rp. 125.000

Jembatan Mas ,
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Yang Membayarkan

dr. Riana Agny Betry Helga, Am. Keb Elisa Novianty, Am. Kep
NIP: 198208112010012008 NIP: 198308182017042003 NIP: 198911062015032004
*) Pilih salah satu
Catatan :
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayaran uang selain panjar.
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG HARI FORMULIR PK 19
SATUAN KERJA : DINKES KABUPATEN BATANG HARI
PUSKESMAS JEMBATAN MAS
BUKTI PEMBAYARAN
No.Kwitansi : /BLUD/PKM-JM/ /2021 Kegiatan/Adm & Umum :
Kode Rekening : : 5.1.2.4.1.01
Uraian Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Tahun Anggaran : 2021

Telah diterima dari : Pemerintah Daerah Kabupaten Batang Hari

sebesar : Seratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Perjalanan Dinas Dalam Daerah a.n Komsatun pada tanggal 22 September 2021
Ke Dinas Kesehatan Kab. Batang Hari dalam rangka Pengajuan Usulan Insentif covid
Bulan Juli 2021

Rp. 125.000

Jembatan Mas ,
Kuasa Pengguna Anggaran PPTK Yang Membayarkan

dr. Riana Agny Betry Helga, Am. Keb Elisa Novianty, Am. Kep
NIP: 198208112010012008 NIP: 198308182017042003 NIP: 198911062015032004
*) Pilih salah satu
Catatan :
Dokumen ini digunakan untuk tanda bukti pengeluaran kasir pembayaran uang selain panjar.
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH

No Perincian Biaya Jumlah Keterangan

Biaya Perjalanan Dinas
An : Komsatun
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Batang Hari
Selama : 1 (satu) hari
Sesuai dengan SPD No.800/ /ST/2021
Tanggal : 02 September 2021
Dengan Perincian Sbb
:
Uang Harian : Rp 125,000 x 1 hr 125,000
: -
Jumlah : Rp 125,000

Jembatan Mas, 2021

Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp 125,000 (Seratus Dua Puluh Lima ribu rupiah) Rp 125,000 (Seratus Dua Puluh Lima ribu rupiah)

Kuasa PPTK Bendahara Pengeluaran Yang Bepergian

Pengguna Anggaran BLUD

dr. Riana Agny Betry Helga, AM.Keb Elisa Novianty, Am. Kep Komsatun
NIP: 198208112010012008 NIP: 198308182017042003 NIP:198911062015032004 NIP: 198210072014072002