Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini


Nama : solicha
Alamat : Jln.Pumpungan gg 2 no 23
No Tlp : 081328884677

Selaku orang tua dari siswa


Nama : Imelda amellya h.p
Kelas : XI IPS 3
NIS : 0052319874

Setelah pelaksanaan vaksinasi yang diadakan di SMA 17 Agustus 1945 Surabaya pada hari
Sabtu 4 September 2021, maka kami menyatakan dengan ini (mengizinkan/tidak
mengizinkan) anak kami mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka (PTM) Terbatas

Demikian surat pernyataan ini kami buat sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Surabaya, 8 september 2021

SOLICHA

*coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai