SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...................................................................

TTL / Umur : ...................................................................

Pekerjaan : ...................................................................

Agama : ...................................................................

No. HP : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Bahwa selaku orang tua/wali siswa :

Nama : ...................................................................

Jenis Kelamin : Laki -Laki / Perempuan

Kelas / Jurusan : ............................../.....................................

No. HP : ....................................................................

Hubungan Keluarga dengan Siswa : ...........................................................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku orang tua/wali siswa tersebut diatas siap untuk
divaksin covid-19 dan akan menyertakan bukti foto copy (kartu Vaksin / sertifikat vaksin) dikemudian
hari.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa bertanggung jawab yang
penuh.

Cianjur, .............. Agustus 2021

Orang tua / Wali siswa

(.................................................)

Keterangan

Jika tidak bersedia divaksin berikan alasan dan bukti surat keterangan dari yang berwenang :

........................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................