SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Fak/Program Studi :
Nomor Telp/WA :
E-Mail :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data isian pada formulir calon penerima bantuan UKT/BPP semester Gasal T.A.
2020/2021 adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
calon penerima bantuan UKT/BPP semester Gasal T.A. 2020/2021 adalah benar.
3. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen yang saya gunakan palsu maka
saya bersedia mengembalikan semua bantuan UKT/BPP semester Gasal T.A.
2020/2021.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan tiap
mempertanggungjawabkan jika pernyataan ini tidak benar.

Makassar, , 2020
Yang Membuat Pernyataan,

__________________________