Skenario 2.

“Mbah Kuat Takut Berobat”

Mbah Kuat berusia 65 tahun merupakan pasien tetap di Puskesmas tempat
dr. Joni bekerja. Mbah Kuat sudah 10 tahun menderita Diabetes Mellitus dan
setiap bulan rutin kontrol ke puskesmas. Mbah Kuat saat ini merasa ketakutan
untuk berobat rutin ke puskesmas karena Mbah Kuat merasa khawatir tertular
penyakit Corona. Akhirnya Mbah Kuat tetap memberanikan diri ke Puskesmas
dengan menggunakan masker dan membawa sabun cuci tangan. Saat di
Puskesmas dr. Joni memberikan edukasi kepada Mbah Kuat terkait penyakit
corona dan hubungannya dengan penyakit DM.

STEP 1. Klarifikasi Istilah

1. Diabetes Mellitus
- Suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya.
(Pedoman pengelolaan dan pencegahan diabetes mellitus)
- Penyakit metabolik yang berlangsung kronik dimana penderitanya tdk bisa
memproduksi insulin dlm jmlh yg cukup atau tubuh tdk mampu
menggunakan insulin scr efektif sehingga tjd peningkatan kadar gula dlm
darah. DM sering disebut sbg the great imitator karena penyakit ini dpt
mengenai semua organ tubuh dan menimbulkan berbagai macam keluhan
dengan gejala yg bervariasi.(diabetes mellitus)
2. Penyakit corona
Penyakit yang disebabkan oleh turunan coronavirus baru. Virus COVID-19
(Corona Virus Disease 2019) terkait dengan Virus Severe Acute Respiratory
Syndrome (SARS). Gejalanya berupa demam, batuk, dan sesak nafas.
(pencegahan dan pengendalian COVID-19)
3. Puskesmas
fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan
tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan perventif di
wilayah kerjanya. (Permenkes Nomor 43 tahun 2019)
STEP 2. Identifikasi Masalah
1. Mengapa penderita DM perlu kontrol rutin?
2. Bagaimana hubungan penyakit corona dengan DM?
3. Bagaimana peran dokter dalam mengatasi kekhawatiran pasien?
4. Apa edukasi yang diberikan dokter tentang penyakit corona?
5. Apa yang harus diperhatikan oleh penyedia layanan kesehatan terhadap
pasien diabetes pada masa pandemic covid 19?

STEP 3. Analisis Masalah

1. Mengapa penderita DM perlu kontrol rutin?
(Diabetes mellitus)
Pemeriksaan gula darah baiknya dilakukan secara teratur pada pasien DM.
Penderita DM harus rutin mengontrol kadar gula darah supaya selalu
berada dalam keadaan normal. Kontrol rutin dilakukan sesuai dengan
jadwal yang ditentukan, agar diketahui nilai kadar gula darah untuk
mencegah gangguan dan komplikasi yang mungkin muncul agar ada
penanganan yang cepat dan tepat. Melakukan kontrol adalah suatu
keharusan bagi semua penderita DM, dimana salah satu faktor internal
yang mempengaruhi pengendalian diabetes mellitus adalah kepatuhan
kontrol.5,6
Standar pemeriksaan kadar gula darah di pelayanan kesehatan idealnya
dilakukan minimal tiga bulan sekali setelah kunjungan pertama, yang
meliputi pemeriksaan kadar gula darah puasa, kadar gula darah 2 jam
setelah makan, dan pemeriksaan HbA1C. Untuk pemeriksaan kadar gula
darah sewaktu idealnya dilakukan sebanyak empat kali sehari setiap
sebelum makan dan sebelum tidur dan dapat dilakukan di rumah.7

2. Bagaimana hubungan penyakit corona dengan DM?

(rekomendasi penanganan DM di era Pandemi COVID-19)
Covid-19 ini bisa menyerang hampir seluruh kalangan usia, namun
demikian data yang ada saat ini menunjukkan bahwa kelompok usia lanjut
dan orang yang mempunyai riwayat penyakit kronis (ko-morbid) memiliki
risiko untuk terkena lebih sering dan dengan komplikasi yang lebih buruk
dari penyakit ini. Riwayat penyakit kronis yang dimaksud antara lain
adalah hipertensi, diabetes melitus, penyakit kardiovaskuler, dan penyakit
paru kronis. Khusus untuk mereka dengan diabetes, merupakan
komorbiditas kedua tersering ditemukan, sekitar 8% kasus, setelah
hipertensi, dan dengan angka kematian tigakali lipat dibandingkan
penderita secara umum (7.3% berbanding 2.3%)8
Diabetes Melitus (DM) merupakan salah satu faktor risiko meningkatnya
keparahan infeksi COVID-19. Diabetesi yang berusia lebih tua (>60
tahun), kadar gula darah tidak terkontrol, dan adanya komplikasi diabetes
dikaitkan dengan prognosis COVID-19 yang buruk. Di China, persentase
tingkat kematian diabetesi yang terdiagnosa COVID-19 adalah 7.3%. Di
Italia, kematian pada pasien Covid-19 ternyata 36% berkaitandengan
diabetes.8
Penderita DM rentan terhadap infeksi penyakit, terutama yang disebabkan
oleh bakteri dan virus yang mempengaruhi saluran nafas bawah. Dibalik
mekanisme yang tidak diketahui saat ini, kadar glukosa tinggi memiliki
peran yang cukup relevan berkaitan dengan komplikasi terkait diabetes
kronis. Sebagaimana diketahui, kadar glukosa yang tinggi ini bertanggung
jawab atas gangguan fungsi antibakteri neutrophil. Mikroangiopatik
tampaknya terjadi di saluran pernapasan penderita DM, sehingga
menghambat pertukaran gas di paru-paru. Beberapa laporan juga
memperlihatkan kerentanan yang lebih tinggi terhadap infeksi saluran
pernapasan bawah yang disebabkan oleh mikroorganisme atipikal dan
episode penumonia parah pada penderita diabetes mellitus (DM).9
Mikroangiopati tampaknya terjadi di saluran pernapasan penderita DM,
suatu komplikasi yang mengakibatkan kerusakan mikrovaskular sehingga
menghambat pertukaran udara di paru.9
Kerusakan mikrovaskular ini akan lebih parah bila penderita diabetes
mengalami serangan pneumonia akut akibat terinfeksi covid-19. Ini
 dikarenakan terjadinya penurunan kadar ACE 2 yang berakhir sebagai
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome).9
Apabila terinfeksi SARS-Cov-2, penderita DM akan mengalami kondisi
yang sangat buruk dibandingkan penderita tanpa DM. Virus ini akan
menurunkan kadar limfosit absolut yang akan meningkatkan resiko yang
lebih fatal karena proses inflamasi kronis yang terjadi pada penderita
diabetes yang secara progresif menuju ke arah  disfungsi beberapa organ
termasuk perjalanan penyakit menuju gagal ginjal kronis.10

3. Bagaimana peran dokter dalam mengatasi kekhawatiran pasien?

(Buku ajar kedokteran keluarga)
Pasien akan datang berkonsultasi ke dokter apabila dia sudah merasakan
kecemasan akan penyakit yang dideritanya. Ini memiliki pengaruh sangat
penting dalam sikap kita sebagai dokter untuk menghadapi pasien seperti
itu. Mengingat semua ini, jika kita ingin benar-benar menjadi holistik dan
biopsikososial dalam pendekatan edukasi terhadap pasien, perlu untuk
mengatasi bukan hanya penyakit fisik tetapi juga dampak emosional dari
penyakit itu. Sangat sering, pemikiran pasien kacau oleh emosi, dan ketika
pasien penuh kecemasan, akan merasa sulit untuk mendengarkan upaya
ilmiah dari dokter untuk mengajarkan ilmu tentang penyakit mereka.
Semakin besar kecemasan, semakin sedikit kesempatan ada penjelasan
seorang dokter untuk diingat dalam pikiran pasien. Lebih baik untuk
menangani kecemasan dan memberikan jalan keluar terhadap pasien,
kemudian kaitkan dengan patofisiologi dan farmakologi, sehingga pasien
akan lebih mendengar dan mengingat yang disampaikan oleh dokter.
Karena emosi itu berasal dari persepsi. Jika persepsi pasien yang salah
maka dokter dapat segera turun tangan dengan memperbaiki persepsi,
sehingga akan menenangkan kecemasan dan memberikan rasa nyaman
pada pasien.

(rekomendasi penanganan DM di era Pandemi COVID-19)

 Rekomendasi untuk diabetesi dalam mencegah COVID-19:8
1) Sering mencuci tangan dan hindari menyentuh wajah.
2) Diabetisi harus tinggal di rumah dan menjaga jarak. Kurangi paparan
terhadap oarang yang berpotensi sebagai karier virus.
3) Jika terpaksa keluar rumah maka pastikan untuk selalu menggunakan
masker dengan bahan dasar kain.
4) Teruskan konsumsi obat oral maupun injeksi.
5) Tetap jaga pola makan yang sehat dan seimbang. Hal ini harus
diimbangi dengan olahraga yang cukup.
6) Cek gula darah secara teratur. Jika merasa tidak enak badan, cek
kemungkinan hipoglikemia.
7) Hubungi dokter anda untuk instruksi selanjutnya.

4. Apa edukasi yang diberikan dokter tentang penyakit corona?

(rekomendasi penanganan DM di era Pandemi COVID-19)
a. Penyakit corona adalah penyakit yang disebabkan oleh coronavirus
baru. Manifestasi klinis biasanya muncul dalam 2 hari hingga 14 hari
setelah paparan.
b. Tanda dan gejala umum infeksi coronavirus antara lain gejala gangguan
pernapasan akut seperti demam, batuk dan sesak napas.
c. Pada kasus yang berat dapat menyebabkan pneumonia, sindrom
pernapasan akut, gagal ginjal, dan bahkan kematian.
d. Tingkat keparahan dipengaruhi oleh daya tahan tubuh, usia dan
penyakit yang telahada sebelumnya (komorbid), seperti hipertensi, DM,
asma, dll
e. Seperti penyakit infeksi saluran pernapasan lainnya, 2019-nCoV dapat
menular melalui percikan saat bersin atau batuk. Pencegahan :
a) Menghindari kontak dekat dengan orang yang menderita infeksi
pernapasan akut.
b) Sering mencuci tangan, terutama setelah kontak langsung dengan
orang yang sakit atau lingkungannya.
 f. Orang dengan gejala infeksi pernapasan akut harus menerapkan etika
batuk (Atur jarak, batuk dan bersin dengan tisu atau pakaian sekali
pakai, dan cuci tangan).
g. Penderita penyakit tidak menular seperti DM disarankan untuk
menerapkan social distancing, yang kini disebut juga physical
distancing, guna mengurangi risiko terkena COVID-19. Jika harus
keluar rumah, batasi jarak dengan orang lain minimal 1,5–2 meter dan
hindari kerumunan atau tempat-tempat yang ramai.
h. Selain itu, penderita penyakit kronis juga perlu rutin mengonsumsi
obat-obatan yang diresepkan oleh dokter agar penyakitnya dapat
terkontrol.
i. Selama masa pandemi, penderita penyakit tidak menular perlu tetap
menjalani pola hidup sehat untuk memperkuat daya tahan tubuhnya.
Hal ini bisa dilakukan dengan cara mengonsumsi makanan bergizi
seimbang, rajin mencuci tangan, mengurangi stres, rutin berolahraga di
rumah, dan menjauhi asap rokok.
j. Jika pasien memiliki penyakit kronis dan mengalami gejala demam,
batuk, atau sesak napas, terlebih jika pasien pernah kontak dekat dengan
orang yang menderita atau dicurigai menderita COVID-19, segera
meminta pasien untuk menghubungi rumah sakit atau hotline COVID-
19.11,12

5. Apa yang harus diperhatikan oleh penyedia layanan kesehatan

terhadap pasien diabetes pada masa pandemic covid 19?
(rekomendasi penanganan DM di era Pandemi COVID-19)
Diabetes Melitus (DM) merupakan salah satu faktor risiko meningkatnya
keparahan infeksi COVID-19. Laporan dari Philippine - Department of
Health (DOH) menunjukkan bahwa diabetes dan hipertensi merupakan
komorbid terbanyak pada kematian pasien COVID-19 di Filipina.
Perkeni merekomendasikan kepada RS dan klinik untuk dapat
mengoptimalkan sarana komunikasi dan konsultasi jarak jauh seperti
email, whatsapp, videocall, dan telepon sebagai sarana konsultasi pasien
agar mendapatkan saran medis dan perawatan selanjutnya dari dokter. Dan
menganjurkan dokter untuk memfasilitasi pasien untuk berkomunikasi
terkait masalah penggunaaan obat anti diabetes, titrasi insulin,
hipoglikemia, dan hiperglikemia. Terutama pada diabetes dengan gula
tidak terkontrol. Gula darah yang tidak terkontrol merupakan predisposisi
diabetis untuk menderita infeksi yang parah. Untuk menghindari hal
tersebut, kontrol glikemik yang ketat harus diterapkan setiap saat. Sangat
disarankan untuk memiliki alat pemeriksa glukosa darah mandiri sehingga
pasien dapat melakukan pengecekan glukosa darah dirumah. Individu
dengan diabetes disarankan untuk mengonsumsi asupan diet yang tepat
dan latihan fisik di rumah. Hal ini dapat meningkatkan kontrol glikemik
dan mengurangi risiko infeksi. Rekomendasi untuk pasien diabetes dengan
infeksi COVID-19:13
1) Cari pertolongan medis secepatnya jika ada gejala pernapasan
mirip infeksi COVID19. Asesmen dan rekomendasi yang tepat
harus diikuti.
2) Teruskan obat oral atau injeksi, jika gejala infeksi ringan atau
sedang dengan kadar gula darah yang stabil.
3) Tetap cek kadar gula darah secara teratur. Jika merasa tidak enak
badan, cek kemungkinan hipoglikemia.
4) Jika keadaan memburuk, cari pertolongan gawat darurat.
Pada kasus sedang-berat, hipoglikemia berat, atau hiperglikemia dengan
penurunan kesadaran, konsultasi darurat sangat dibutuhkan. Untuk itu, cari
dan catat nomer telpon atau kontak rumah sakit yang berada disekitar anda
(sebagian besar rumah sakit memiliki nomer kontak /Hotline yang bisa
dihubungi saat kondisi darurat) Rekomendasi untuk penyedia layanan
kesehatan:13
1) Dalam kondisi physical distancing seperti saat ini, sangat
disarankan bagi dokter untuk menyediakan sarana komunikasi
dengan pasien diabetes untuk perawatan lanjut (konsultasi jarak
 jauh). Beberapa rumah sakit sudah menyediakan fasilitas
konsultasi jarak jauh ini yang diperuntukkan untuk pasien kontrol
dan bukan untuk pasien baru.
2) Pada pasien rawat jalan: diskusikan masalah titrasi insulin,
hipoglikemia dan hiperglikemia.
3) Pada pasien rawat inap:
a) Semua dokter harus memakai APD yang layak ketika melihat
PDP atau positif COVID-19
b) Pasien dengan tanda vital stabil diperbolehkan untuk cek gula
darah mandiri dengan pantauan perawat atau dokter.
c) Pasien dengan tanda vital stabil diperkenankan untuk minum
obat atau menyuntik insulin sendiri dengan pantauan perawat
atau dokter.

STEP 4. Skema

Pasien Diabetes
Komorbid Covid-19
Mellitus

Prolanis

Langkah pelaksanaan Bentuk pelaksanaan Edukasi CEA dan

prolanis prolanis modifikasi gaya hidup

STEP 5. Sasaran Belajar

1. Definisi prolanis dan siapa saja yang terlibat
2. Program-program prolanis
3. Bagaimana kegiatan prolanis pada masa pandemi
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tim penyusun buku pedoman. Pedoman pengelolaan dan pencegahan

diabetes mellitus tipe 2 dewasa di Indonesia 2019. Jakarta: PB Perkeni.
2019.
2. Bender L. Pesan dan kegiatan utama pencegahan dan pengendalian
COVID-19 di sekolah. New York: WHO.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tentang Puskesmas tahun 2019.
4. Wilson, Price. Patofisiologi Konsep Klinik Proses-Proses Penyakit EdiSi
4. Jakarta : Buku Kedokteran ECG. 2002.
5. Rachmawati, A.M., Bahrun, U., Rusli, B., Hardjoeno. Tes Diabetes
Melitus. Dalam Hardjono dkk. Interpretasi Hasil Diagnostik Tes
Laboratorium Diagnostik. Cetakan 3. Lembaga Pendidikan Universitas
Hasanudin. Makasar. 2007. p. 167-82.
6. Tandra Hans. Segala Sesuatu Yang Harus Anda Ketahui Tentang
Diabetes. Jakarta : PT Gramedia Pustaka Utama. 2008.
7. World Health Organisation. Diabetes mellitus : Report of a WHO Study
Group. World Health Organisation. Geneva-Switzerland. 2006. S5-36.
8. Perkeni. Pernyataan resmi dan rekomendasi penanganan DM di era
Pandemi COVID-19. Jakarta: PB PERKENI. 2020
9. Kulcsar KA, Coleman CM, Beck SE, Frieman MB. Comorbid diabetes
results in immune dysregulation and enhanced disease severity following
MERS-CoV infection. JCI Insight 2019;4 131774.
10. Merry Tiyas Anggraini, Andra Novitasari, Riza Setiawan. Buku ajar
kedokteran keluarga. Semarang: FK UNIMUS. 2015.
11. Nadia S. Kesiapan kemenkes dalam menghadapi outbreak novel
coronavirus (2019-nCov).
12. Bajema, et al. Persons Evaluated for 2019 Novel Coronavirus - United
States, January 2020. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report;
2020. 69(6), pp. 166-170.
13. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PB PERKENI)
Pernyataan Resmi dan Rekomendasi Penanganan Diabetes Mellitus di era
Pandemi COVID-19 Nomor: 239/PB.PERKENI/IV/2020.