Latar Belakang:

15% orang dewasa di Amerika Serikat menderita batu empedu, dengan sekitar 1 juta kasus
terdiagnosis setiap tahunnya.
Faktor risiko yang menyebabkan risiko lebih tinggi terkena batu empedu termasuk obesitas,
bersama dengan usia yang lebih tua dan wanita dengan kehamilan ganda di mana 60% dari
mereka menjalani kolesistektomi.
Ada berbagai manajemen yang berbeda, terutama termasuk kolesistektomi terbuka, operasi
laparoskopi, serta perawatan medis.

Tujuan: Dalam tinjauan ini, kami bertujuan untuk mempelajari diagnosis, presentasi, dan
pendekatan manajemen yang berbeda dari batu empedu, beserta indikasi dan kontraindikasinya.

Bahan dan Metode:

Kami melakukan tinjauan ini menggunakan pencarian komprehensif MEDLINE, PubMed, dan
EMBASE, Januari 2001, hingga Februari 2017.
Istilah pencarian berikut digunakan: cholelithiasis, kolesistektomi terbuka, operasi laparoskopi,
kolesistektomi profilaksis, manajemen medis batu empedu .

Kesimpulan: Batu empedu masih menjadi penyebab utama menjalani operasi di seluruh dunia.
Pengenalan yang benar dari penyakit batu empedu, dengan teknik manajemen yang tepat
menghasilkan tingkat keberhasilan yang tinggi. Kebanyakan pasien menjalani operasi hanya
setelah mereka menunjukkan gejala.
Kata kunci: batu empedu, kolelitiasis, kolesistektomi terbuka, bedah laparoskopi, kolesistektomi
profilaksis, manajemen medis.

PENGANTAR
Kolesterol menyusun sebagian besar batu empedu, yang terbentuk setelah supersaturasi
kolesterol, percepatan inti kristal kolesterol, dan/atau disfungsi motilitas kandung empedu.
Diperkirakan bahwa hingga 15% orang dewasa di Amerika Serikat (lebih dari 20 juta orang)
telah mengembangkan batu empedu, dengan sekitar 1 juta kasus didiagnosis setiap tahun.
Wanita yang gemuk, lebih tua, dengan kehamilan ganda, memiliki risiko lebih tinggi terkena
batu empedu.

Risiko juga meningkat pada kelompok ras dan etnis tertentu.

Sekitar 600.000 pasien menjalani kolesistektomi pada tahun 1991 di Amerika Serikat[1].
Meskipun, sebagian besar kasus mungkin asimtomatik, beberapa kasus dapat berkembang
menjadi komplikasi serius (dan mungkin fatal).
Komplikasi ini meliputi: kolesistitis akut, pankreatitis atau (jarang) kanker kandung empedu. B
atu empedu asimtomatik juga dikenal sebagai 'batu diam'. Setelah pengenalan laparoskopi,
manajemen dan pengobatan batu empedu telah meningkat secara signifikan [2].

METODOLOGI
• Sumber Data dan istilah Penelusuran
Kami melakukan tinjauan ini menggunakan pencarian komprehensif MEDLINE, PubMed, dan
EMBASE,

Januari 2001, hingga Februari 2017.

Istilah pencarian berikut digunakan: cholelithiasis, kolesistektomi terbuka, operasi laparoskopi,

kolesistektomi profilaksis, manajemen medis batu empedu.
Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan dewan etik universitas King Faisal.

• Ekstraksi Data
Dua pengulas telah meninjau studi secara independen, data abstrak, dan ketidaksepakatan
diselesaikan dengan konsensus. Studi dievaluasi untuk kualitas dan protokol review diikuti di
seluruh.
PRESENTASI KLINIS PENYAKIT BATU EMPEDU
Presentasi klasik dari batu empedu simtomatik adalah pasien dengan nyeri kuadran kanan atas
berulang (kadang-kadang epigastrium), yang berhubungan dengan asupan makanan berlemak,
dan kemungkinan besar pada malam hari.

Rasa sakit ini berasal dari batu yang terkena dampak di duktus sistikus.

Nyeri mungkin berhubungan dengan mual dan muntah, dan meningkat secara bertahap.

Nyeri dapat menyebar ke area antara skapula, atau di bawah skapula kanan (juga disebut tanda
Boas)[3].

Kadang-kadang, presentasi awal batu empedu mungkin kolesistitis akut, dengan infeksi sekunder
oleh E. choli, spesies Bacteroides, atau flora usus lainnya.

Kolesistitis, atau radang kandung empedu, menyebabkan nyeri kuadran kanan atas yang parah
yang sering dikaitkan dengan mual, muntah, demam, dan leukositosis.

Beberapa kasus sembuh secara spontan, dan hanya memerlukan pengobatan konservatif, tetapi
beberapa kasus dapat berkomplikasi menjadi gangren atau bahkan perforasi[4].
Dalam beberapa kasus, batu menjadi impaksi di saluran empedu, menyebabkan penyumbatan
dan perkembangan kolestasis.
Penyakit kuning dapat berkembang, dan infeksi dapat terjadi dengan obstruksi empedu ini.
Kasus-kasus ini juga berhubungan dengan nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas.

Namun, beberapa kasus bisa tidak menimbulkan rasa sakit.

Komplikasi serius lainnya adalah pankreatitis akut yang dapat terjadi karena obstruksi sementara
saluran pankreas utama di ampula Vater.

Kadang-kadang, batu dapat membentuk fistula dari kandung empedu langsung ke duodenum,
menyebabkan batu berpindah dari kandung kemih ke usus kecil di mana ia akan memblokir
duodenum (sindrom Bouveret) atau ileum yang menyebabkan ileus batu empedu [2].

DIAGNOSIS PENYAKIT BATU EMPEDU

Diagnosis batu empedu terutama didasarkan pada presentasi klinis dan riwayat pasien.

Adanya nyeri kuadran kanan atas berulang yang berhubungan dengan makanan berlemak, sangat
mendukung diagnosis.

Tanda-tanda lain yang mungkin ada termasuk, demam, nyeri tekan kuadran kanan atas, tanda
Murphy, dan tanda Ortner[5].
Setelah pemeriksaan fisik dilakukan,
ultrasonografi dianggap sebagai metode pilihan dalam mendiagnosis kolelitiasis dan kolesistitis.
Ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi dan dapat mendiagnosis bahkan batu kecil.
Ini juga dapat mendeteksi pelebaran saluran empedu, dan/atau penebalan dinding kandung
empedu.

Kadang-kadang, X-Ray polos dapat digunakan untuk diagnosis batu empedu.

Metode diagnostik lainnya adalah pemindaian nuklir (cholescintigraphy), dan kolesistografi oral.
Cholescintigraphy dilakukan dengan menggunakan bahan radioaktif yang dapat diserap oleh
kandung kemih, dan menyuntikkan cholecystokinin yang akan merangsang kontraksi kandung
kemih. Produk radioaktif ini akibatnya akan diekskresikan dengan empedu, dan dideteksi oleh
sinar gamma, mengkonfirmasikan kontraksi kandung empedu. Teknik ini juga dapat mendeteksi
obstruksi duktus yang lengkap, tetapi tidak dapat memberikan informasi anatomi yang cukup,
dan tidak dapat mendiagnosis batu. Keuntungan dari metode ini terutama bila dicurigai
kolesistitis akut, dengan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi[6].

Untuk melakukan kolesistografi oral, kami memberikan bahan beryodium secara oral satu hari
sebelum tes.
Bahan ini akan diserap dan dikirim ke hati, di mana ia akan disekresikan dengan empedu dan
terkonsentrasi di kandung kemih.
Ini akan menunjukkan batu, polip, dan/atau lumpur.
Dalam kasus peradangan di dinding kandung empedu, atau obstruksi duktus sistikus, tidak ada
yang akan terlihat.
Tes ini dapat digunakan dalam kasus-kasus tertentu di mana ada kecurigaan klinis yang tinggi
dengan USG negatif atau non-konklusif [5].
PERLAKUAN
Biasanya, hanya kasus simtomatik dengan episode nyeri berulang yang biasanya diobati.
Pengobatan definitif adalah kolesistektomi elektif yang direkomendasikan dan terbukti
meningkatkan harapan hidup [6].

Kolesistektomi profilaksis
Beberapa kelompok tertentu direkomendasikan untuk menjalani kolesistektomi profilaksis
karena kelompok ini pasti akan mengalami gejala di kemudian hari, sehingga melakukan
prosedur profilaksis akan jauh lebih aman daripada tindakan darurat.

Populasi ini termasuk anak-anak dan pasien sel sabit, di mana gejala batu empedu tidak dapat
dibedakan dari gejala krisis sel sabit[7].

Kadang-kadang pada pasien obesitas yang tidak sehat, ketika kolelitiasis secara tidak sengaja
ditemukan selama operasi lain, juga dianjurkan untuk melakukan kolesistektomi karena ada
risiko tinggi mengembangkan gejala setelah operasi.

Beberapa pedoman bahkan merekomendasikan kolesistektomi ketika cholelithiasis dalam setiap

operasi perut pada pasien manapun.

Pada kelompok yang memiliki risiko tinggi kanker kandung empedu, seperti penduduk asli
Amerika dengan batu empedu, setiap pasien dengan batu untuk waktu yang lama, atau dengan
kandung empedu porselen, dianjurkan juga untuk menjalani kolesistektomi profilaksis[8].

Di masa lalu, diperkirakan bahwa penderita diabetes dengan batu empedu akan meningkatkan
kelangsungan hidup jika mereka menjalani kolesistektomi profilaksis. Namun, baru-baru ini
ditemukan bahwa mereka memiliki risiko tinggi komplikasi dengan operasi elektif, dan
profilaksis tidak lagi direkomendasikan kecuali ada gejala [9].
Laparoskopi
Kolesistektomi laparoskopi pertama kali diperkenalkan lebih dari dua puluh tahun yang lalu.
Meskipun tidak diadopsi oleh banyak lembaga saat itu, itu kemudian meningkat dan menjadi
revolusi di dunia bedah.

Kolesistektomi laparoskopi dapat bervariasi dari operasi yang mudah hingga operasi yang
kompleks. Hal ini terutama tergantung pada status anatomi pasien, variasi antara orang, dan
komorbiditas yang mendasarinya.
Terkadang, kesalahan dalam mengidentifikasi organ dapat membuat operasi menjadi lebih sulit
dan mengakibatkan komplikasi.

Generasi muda ahli bedah lebih baik dengan laparoskopi daripada operasi terbuka, yang
menciptakan masalah besar ketika ahli bedah ini ditempatkan dalam situasi di mana mereka
perlu melakukan operasi terbuka[10].

Indikasi
Laparoskopi diindikasikan pada batu empedu simtomatik dengan kolik bilier, kolesistitis
akut/kronis, pankreatitis batu empedu, diskinesia bilier, atau komplikasi dan manifestasi lain dari
penyakit batu empedu.
Kontraindikasi
Laparoskopi dikontraindikasikan pada pasien yang tidak dapat dibius total. Sebelumnya,
kehamilan, sirosis, dan koagulopati dianggap sebagai kontraindikasi untuk laparoskopi, tetapi
sekarang tidak lagi [11].
Kolesistektomi terbuka
Kolesistektomi pertama yang didokumentasikan dilakukan oleh Carl Johann August
Langenbuch, yang telah mempraktikkan operasi ini pada hewan sebelum mencoba pada manusia.
Langenbuch juga dianggap sebagai salah satu yang pertama menggunakan informed consent
seperti yang kita kenal sekarang.
Pasien pertama yang menjalani operasi ini memiliki operasi yang tidak rumit, dan pulih dengan
cepat, yang membuat Langenbuch melakukan operasi pada 24 pasien lainnya dan
mempresentasikan karyanya pada tahun 1889 sebagai intervensi baru dengan hasil yang lebih
baik daripada pengobatan standar saat itu.
Alasannya adalah bahwa operasi baru menghilangkan asal gejala, dan mencegah pembentukan
batu lebih lanjut.
Pada tahun 1894, ia menerbitkan volume pertama (Bedah Hati dan Kandung Empedu). Dia
kemudian menemukan teknik baru untuk choledocholithotomy, choledochoduodenostomy, dan
cholangioenterostomy.
Setelah Langenbuch banyak perdebatan mulai tentang manfaat kolesistektomi atas
kolesistostomi yang dianggap telah menurunkan morbiditas dan komplikasi [12].

Indikasi
Kolesistektomi terbuka terus menjadi pilihan terbaik dan standar emas pengobatan dalam kasus
batu empedu, sampai diperkenalkannya kolesistektomi laparoskopi.

Umumnya, kolesistektomi terbuka aman dengan tingkat kematian kurang dari 1% bila dilakukan
pada pasien yang sehat.

Satu-satunya batasan adalah rasa sakit kecacatan selama beberapa minggu setelah operasi.

Pada tahun 1988, kolesistektomi laparoskopi dilakukan untuk pertama kalinya, dan tidak
memiliki keterbatasan terkait dengan kolesistektomi terbuka. Sejak itu, itu menjadi pengobatan
standar.
Namun, masih tidak dapat diterima untuk pasien dengan riwayat beberapa operasi perut. Selain
itu, pasien yang tidak stabil yang tidak dapat menjalani kolesistektomi terbuka, juga bukan
kandidat yang cocok untuk kolesistektomi laparoskopi [13].
Ketika mencurigai adanya batu di saluran empedu, endoskopi retrograde
cholangiopancreatography (ERCP) dapat dilakukan untuk memastikan diagnosis sebelum
menjalani kolesistektomi laparoskopi. Namun, selama kolesistektomi laparoskopi, penemuan tak
terduga dari batu saluran empedu, operasi terbuka diindikasikan.
Faktor lain yang terkait dengan kebutuhan operasi terbuka meliputi: pasien yang lebih tua dari 60
tahun, laki-laki, pasien dengan berat lebih dari 65 kg, kolesistitis akut, riwayat operasi perut
sebelumnya, dan diabetes yang tidak terkontrol

Indikasi lain dari operasi terbuka :

deteksi massa kandung empedu, karena mungkin diperlukan untuk melakukan diseksi kelenjar
getah bening portal, reseksi en bloc dari kantong empedu, bagian dari hati, atau saluran empedu.
Sindrom Mirizzi dan ileus batu empedu juga merupakan kasus di mana operasi terbuka
diindikasikan.
Ileus batu empedu terjadi karena adanya sumbatan pada usus halus dengan batu yang tersangkut
dari kandung kemih. Itu juga terjadi pada orang tua. Kadang-kadang, dan dalam keadaan akut,
enterolitotomi mungkin efisien, tanpa memerlukan kolesistektomi.

Kolesistektomi, dengan penutupan fistula mungkin diperlukan kemudian jika pasien tidak dapat
mentoleransi fistula.
Jika batu empedu terimpaksi di duktus sistikus, sindrom Mirizzi terjadi, menyebabkan kompresi
duktus hepatik dan menyebabkan ikterus, dan fistula kolesistobiliaris.
Klasifikasi Czendes dari sindrom Mirizzi menentukan manajemen operatif penyakit.

Untuk menjamin evakuasi lengkap batu yang aman, dan identifikasi serta penutupan fistula,
operasi terbuka adalah pilihan terbaik. Pilihan lain adalah pembuatan anastomosis antara kantong
empedu dan usus. Beberapa kasus yang parah mungkin memerlukan hepaticojejunostomy Roux-
en-Y[15].

Kolesistektomi terbuka vs. laparoskopi

Laparoskopi dikaitkan dengan tingkat morbiditas, komplikasi, dan kematian yang lebih rendah
daripada operasi terbuka konvensional. Sebuah studi sebelumnya menemukan bahwa laparoskopi
dikaitkan dengan 1,9% dan 1% morbiditas dan mortalitas, masing-masing, dibandingkan operasi
terbuka yang dikaitkan dengan 7,7% dan 5% morbiditas dan mortalitas, masing-masing.

Kolesistitis akut dikaitkan dengan risiko komplikasi yang lebih tinggi, karena menyebabkan
gangguan anatomi, membuatnya lebih sulit untuk mengidentifikasi struktur, dan meningkatkan
risiko terjadinya cedera saluran empedu.
Alasan lain untuk peningkatan risiko ini adalah hilangnya bidang pembelahan kantong empedu,
membuat parenkim hati rentan terhadap perforasi selama operasi, dan meningkatkan tingkat
kebocoran, perdarahan, dan abses. Hal ini menyebabkan peningkatan kematian secara
keseluruhan dan morbiditas jangka panjang.
Pada pasien obesitas, laparoskopi membawa peningkatan yang signifikan dalam morbiditas dan
mortalitas daripada operasi terbuka, dan menurunkan tingkat infeksi luka, dehiscence, dan hernia
[16].

Di sisi lain,
laparoskopi dapat dikaitkan dengan beberapa efek samping dan komplikasi termasuk cedera
saluran empedu, perdarahan atau abses sub-hepatik, yang lebih jarang terjadi setelah operasi
terbuka.
Cedera saluran empedu utama dianggap sebagai komplikasi paling serius yang harus dipantau
secara ketat. Tingkat cedera saluran empedu utama lebih tinggi pada laparoskopi daripada
operasi terbuka, tetapi perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Teknik yang digunakan
untuk menghindari komplikasi ini adalah kipping distance klip yang digunakan dari
cysticocholedochal junction.

Komplikasi penting lainnya adalah perdarahan akibat cedera arteri, yang merupakan penyebab
umum konversi menjadi operasi terbuka untuk mengelola situasi. Abses dapat terbentuk setelah
kebocoran atau pendarahan empedu
Manajemen non-bedah
Beberapa pasien menolak untuk menjalani perawatan bedah, atau tidak dapat mentolerirnya.
Dalam kasus ini, perawatan non-bedah dimulai.
Pendekatan ini menargetkan batu dan mencoba melarutkannya menggunakan garam empedu
oral.

Contoh obat termasuk asam Chenodeoxycholic (chenodiol) dan asam ursodeoxycholic (ursodiol)
yang diketahui dapat melarutkan batu empedu.

Namun, mereka terkait dengan efek samping seperti diare dan kadar aminotransferase yang
abnormal. Ursodiol dianggap relatif lebih aman dan lebih dapat ditoleransi.

Penggunaan garam empedu dalam pengobatan adalah pilihan yang baik hanya dalam beberapa
kasus batu empedu.
Dalam kasus kolesistitis akut, atau adanya batu di saluran empedu, operasi darurat diperlukan,
dan perawatan medis tidak diindikasikan.

Ketika obat-obatan ini dihentikan, ada tingkat kekambuhan batu yang tinggi[18].

Pendekatan lain yang mungkin adalah injeksi pelarut seperti metil tert-butil eter di dalam
kandung kemih menggunakan kateter perkutan.
Ini dapat membantu melarutkan batu empedu kolesterol dengan cepat.
Cara lain yang mungkin adalah menyuntikkannya melalui endoskopi ke dalam kandung kemih.
Teknik-teknik ini bisa sulit dan dikaitkan dengan komplikasi seperti rasa sakit yang parah. Oleh
karena itu, hanya dokter yang sangat berpengalaman yang diizinkan untuk melakukannya[19].
KESIMPULAN
Kesimpulannya,
batu empedu masih menjadi penyebab utama menjalani operasi di seluruh dunia.
Batu empedu dapat diklasifikasikan menurut komposisinya menjadi batu empedu kolesterol,
campuran, atau pigmen.
Kasus simtomatik biasanya hadir dengan nyeri kuadran kanan atas yang berhubungan dengan
makanan berlemak dan lebih sering terjadi pada malam hari.
Kolik bilier dan adanya batu pada pencitraan mengkonfirmasi diagnosis kolesistitis kronis.

Komplikasi batu empedu dapat mencakup choledocholithiasis, ileus batu empedu, dan
pankreatitis batu empedu akut.
Biasanya, pengobatan hanya diindikasikan untuk pasien yang bergejala, kecuali ada faktor risiko
lain untuk perkembangan penyakit.
Manajemen umum dan pengobatan batu empedu tidak banyak berubah baru-baru ini. Namun,
metode dan teknik telah meningkat secara dramatis. Kolesistektomi laparoskopi dianggap saat ini
sebagai salah satu intervensi terpenting dalam mengobati batu empedu.