PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS PENDIDIKAN
SDIT MUJAHIDUL AMIN
Alamat : RTA. Milono KM. 9,8 Kec. Sabangau Kel. Kereng Bangkirai
e-Mail : sdit.fulldayschool@yahoo.co.id NPSN : 69880970
Palangka Raya, 23 September 2021

Nomor : / 02/ PM-MA/ SD-IT/ VIII/ 2021

Lampiran : 1 Berkas
Hal : Permohonan Izin PTM Terbatas

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan Kota Palangka Raya
Di –
Palangka Raya

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan agar dapat melaksanakan Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) Terbatas pada masa pandemic Covid-19, Pada :

Jmlh Tenaga Jmlh Tenaga Jmlh Orang Tua

Nama Sekolah Jmlh Peserta Didik
Pendidikan Kependidikan Yang Setuju PTM
SDIT Mujahidul
146 11 4 146
Amin

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :

1. Berita acara persetujuan antara sekolah dan Orang tua melalui rapat;
2. Surat pernyataan orang tua siswa bermaterai 10.000 perwakilan perkelas dilampiri dengan fotokopi
sertifikat vaksin;
3. Surat Persetujuan Warga Lingkungan Sekitar diketahui Oleh RT dan RW untuk PTM terbatas di
SDIT Mujahidul Amin;
4. Daftar tanda terima surat pengajuan PTM terbatas;
5. Surat Rekomendasi dari kelurahan setempat yang menyatakan bahwa sekolah tersebut layak untuk
melaksanakan PTM terbatas;
6. Surat Rekomendasi dari puskesmas setempat yang menyatakan bahwa sekolah tersebut layak untuk
melaksanakan PTM terbatas;
7. Daftar periksa kesiapan sekolah dan Alur / Layout Prosedur pelaksanaan Pembelajaran Tatap Muka.
8. Dokumentasi Foto Sarana Cuci Tangan dengan Air Mengalir Menggunakan Sabun, Toilet, Cairan
Pembersih Tangan (Handsanitizer), penyemprotan desinfektan secara berkala dan thermogun.
9. Dokumentasi Sosialisasi Adaptasi Kebiasaan Baru Masa Pandemic Covid-19 oleh Dokter Octavines
S.K. Tarigan dari RSU Kota Palangka Raya (Kalimantan).
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS PENDIDIKAN
SDIT MUJAHIDUL AMIN
Alamat : RTA. Milono KM. 9,8 Kec. Sabangau Kel. Kereng Bangkirai
e-Mail : sdit.fulldayschool@yahoo.co.id NPSN : 69880970

Demikian permohonan ini kami sampaikan. Besar harapan kami agar permohonan izin ini
diberikan dan mendapat Surat Rekomendasi sehingga kegiatan pembelajaran tatap muka terbatas ini
bisa terlaksana dengan baik. Atas perhatian dan dukungan Bapak, kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,
Kepala SDIT Mujahidul Amin

M. Wildanul Munir, S.Th.I

NIP. 19830225 201001 1 17