Asuhan Keperawatan Pada Ny.

S dengan Aritmia

Di Ruang ICVCU RSUD dr. Doris Sylvanus

Palangka Raya

Oleh :

Nama : Melie

NIM : PO.62.20.1.19.420

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN REGULER V

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLTEKKES KEMENKES PALANGKARAYA
TAHUN 2021
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Umur : 49tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Dayak Banjar
Status Perkawinan : Kawin
Golongan Darah :B
No. Rekam Medis : 20.65.67
Tanggal masuk : 25 Oktober 2021
Tanggal pengkajian : 27 Oktober 2021
Diagnosa medis : AF (Aritmia)
Alamat : Jl.Kalimantan Gang Kencana No 18

b. Identitas Penanggung
Jawab Nama : Ny.S
Umur : 23tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Dayak Banjar
Hubungan Dg Klien : Anak Kandung
Alamat dan No.HP : Jl.Kalimantan Gang Kencana No 18

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Klien mengatakan jantungnya berdebar dan sesak nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang (Alasan masuk RS): Klien dating dengan keluhan sesak
nafas dan merasa jantungnya berdebar klien terpasang infus RL 10 tpm klien terpasang
alat bantu pernafasan yaitu oksigen nasal kanul 4L/menit.

c. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada

menderita penyakit apapun

3. Pemeriksaan Fisik
 a. Kesan Umum / Keadaan Umum : Keadaan umum klien kesadaran composmentis
b. Tanda-tanda Vital
SuhuTubuh : 36,6 ˚C Nadi : 120 kali/menit
Tekanan darah: 150/100 mmHg Respirasi : 32 kali/menit
Tinggi badan : 150 cm Berat Badan : 70 kg
c. PemeriksaanKepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
1. Bentuk Kepala : Kepala simetris
2. Rambut : Bersih tidak ada ketombe
3. Warna : Hitam
4. Pipi : Bersih
5. Mata
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris
b. Konjuctiva dan sklera : Kojungtiva anemis Sklera tidak anemis
c. Pupil : Isokor
6. Hidung
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Tulang hidung normal
b. Lubang Hidung : Lengkap
c. Cuping Hidung : Lengkap
7. Telinga : Normal pendengaran baik
8. Mulut dan Faring : Mulut bersih
a. Keadaan Bibir : Normal
b. Keadaan Gusi dan Gigi : Gusi berlubang gigi lengkap
9. Leher : Normal
d. Pemeriksaan Integumen (Kulit) :
1. Kebersihan : Bersih
2. Warna : Sawo matang
3. Turgor : Elastis
4. Kelembaban : Lembab
5. Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan
e. Pemeriksaan kuku :
1. Kebersihan : Bersih
f. Pemeriksaan Payudara (jika klien perempuan) : Payudara normal
g. Pemeriksaan Thorak / Dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak :
b. Pernafasan
 Frekuensi : 32 x/menit
 Irama : Tidak teratur
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Ada
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara (vocal Fremitus) : Tidak dikaji
b. Perkusi : Terdapat suara sonor
3. Auskultasi : wheezing/mengi ( suara seperti siualan yang muncul saat bernafas)
4. Pemeriksaan Jantung :
h. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
 a) Bentuk Abdomen : supel, tampak perut datar dan terdapat jaringan
parut
1.
2. Benjolan/massa : Tidak ada benjolan/massa
b. Auskultasi
1. Peristaltik Usus : 15x/menit
c. Palpasi
1. Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
2. Benjolan/massa : Tidak ada benjolan/massa
3. Tanda-tanda Ascites : Tidak ada
4. Hepar : Tidak dikaji
5. Lien : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi
Suara Abdomen : Thympani
i. Genetalia : Tidak dikaji
j. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstrimitas)
2) Kesimetrisan otot : Bentuk otot simetris ( otot pada ekstermitas bawah
kiri dan
kanan tampak simetris dan pada ektermitas
atas kiri dan kanan juga simetris)

1. Pemeriksaan Edema : Adanya edema ekstremitas

5 5

5 5
2. Kekuatan otot :
k. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran (secarakwantitatif)/ GCS

 Mata : 4 (Klien dapat membuka mata)

 Verbal : 5 (suara terdengar dan mampu menjawab pertanyaan )
 Motorik : 6 (mampu melakukan gerakan tubuh apapun saat
diperintahkan)
 Total : 15
d. Fungsi Motorik : pasien mampu melakukan gerkan motorik halus
atau gerakan motorik kasar
e. Fungsi Sensorik : pasien tampak melihat merasakan rangsanagan,dan mendengar
2. Refleks
a. Refleks Fisiologis : Tidak dikaji
b. Refleks Patologis : Tidak dikaji
No Jenis Pengkajian Di Rumah Di Rumah Sakit
A. Pola Nutrisi Untuk makan dan
1.
Makan minum pasien
a. Frekuensi dibantu
b. Jenis perawat/keluarga.
c. Porsi
d. Cara
e. Keluhan Minum air putih
Minum 1x210 ml
a. Frekuensi Per oral
b. Jenis
c. Cara
B. Pola Eliminasi Untuk BAB pasien
1. BAB dibantu oleh perawat dan
a. Frekuensi untuk BAK pasien
b. Konsistensi terpasang DC
c. Warna BAB 1xsehari
d. Bau Konsistensi padat/kental
e. Cara Memakai pampers
f. Keluhan Warna kecoklatan
BAK BAK 800 cc perhari
a. Frekuensi Memakai DC
b. Warna Warna kuning keruh
c. Bau
d. Cara
e. Keluhan
2

C. Pola istirahat tidur Tidur siang jam

1 Siang 11:00-14:00
2 Malam Tidur malam 20:00-
07:00
D. Personal Hygiene Tidak dapat
1 Mandi melakukan personal
2 Gosok hyegine dan dibantu
3 gigi oleh perawat
4 Ganti pakaian
B.Data Psikologis, Sosial dan Spiritual
1. Data psikologis (observasi dan wawancara), meliputi: penampilan, status emosi, konsep diri
(body image, harga diri, ideal diri, peran, identitas), kecemasan, interaksi sosial (Tidak
dikaji)
 2. Data Spiritual : (Tidak Dikaji)

C. Data Penunjang (meliputi Pemeriksaan Laboratorium dan Diagnostik)

a. Pemeriksaan Laboratorium

No Parameter Hasil Satuan Nilai normal

1 Glukosa – 149 mg/dl <200
Sewaktu
2 Creatinin 4,61 mg/dl 0,17 – 1,5
3 Ureum 200 mg/dl 21 – 53
4 Albumin 2,57 g/dl 3,4-5,5

No Parameter Hasil Satuan Nilai normal

1 Hemoglobin 9,4 g% L : 13,5-18,0 ; P 11,5-16,0
2 Leukosit 10,130 / mm3 4.500-11.000
3 Laju Endap Darah 41 Mm L < 10 ; P < 15
(LED)
4 Hitung jenis
Eosinophil 1 % 1-4
Basophil 0 % 0-1
Neutrophil Stab 1 % 2-5
Neutrofil Segmen 87 % 50-70
Limfosit 8 % 20-40
Monosit 3 % 1-5 8
5 Eritrosit 3,3 juta/mm3 4-6

2. Terapi :

No Nama Obat Dosis dan Cara Pemberian

1 Infus Nacl 0,9 % 10 TPM IV

2 Injeksi Furosemide 1 x 1 (Parental)

3 Concor 2,5 1x1

4 Spironolactone 25 1x1

5 Simorc 2 2 x 1 gr

6 Candersartan 1x1
 Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1 DS : Klien mengatakan Perubahan irama jantung Risiko penurunan curah
merasakan jantung jantung
terasa berdebar,dan
badan terasa lemah

DO : Klien tampak
lemah,akral teraba
dingin

TTV :
TD : 150/100 mmHg
S : 36,6 ˚C
N : 120 kali/menit
R : 32 kali/menit

2 DS : Klien mengatakan Hambatan upaya nafas (nyeri Pola nafas tidak efektif
dia sesak nafas jika saat bernafas)
baring dengan posisi
telentang

DO : Klien tampak
sesak
Klien terpasang oksigen
nasal kanul 4L/menit

TTV
TD : 150/100 mmHg
S : 36,6 ˚C
N : 120 kali/menit
R : 32 kali/menit
 Nama : Ny.S No. RM :
Umur : 49tahun Diagnosa Medis : Aritmia
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : ICVCU

RENCANA KEPERAWATAN

N Evaluasi
Diagnosa Perencanaan Implementasi
o
Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 2 3 4 5 6 7
1 Risiko Setelah dilakukan Observasi :
penurunan tindakan 1. Identifikasi Untuk mengetahui 1. Mengidentifikasi gejala S : Klien mengatakan
curah jantung keperawatan gejala gejala penurunan penurunan curah jantungnya yang berdebar
b.d perubahan selama 1 x 24 penurunan curah jantung jantung sudah berkurang
irama jantung jam diharapkan curah jantung 2. Memonitor tekanan O : Klien tampak tenang
masalah 2. Monitor Untuk mengetahui darah
penurunan curah tekanan darah tekanan darah 3. Memonitor keluhan TTV
jantung dapat 3. Monitor nyeri dada TD : 120/80 mmHg
teratasi dengan keluhan nyeri Untuk mengetahui 4. Memposisikan klien S : 36’C
kriteria hasil : dada adanya nyeri dada semi fowler N : 100 kali/menit
1. Tekanan Terapeutik : 5. Memberikan obat R : 20 kali/menit
darah 1. Posisilan klien Agar klien merasa antiaritmia
membaik semi fowler nyaman A : Masalah teratasi
2. Edema Kolaborasi : sebagian
 menurun 1. Kolaborasi Untuk mengobati P : Intervensi dihentikan
pemberian aritmia
antiaritmia,jika
perlu
2 Pola nafas Setelah dilakukan Observasi :
tidak efektif tindakan 1. Monitor pola Untuk mengetahui pola 1. Memonitor pola S : Klien mengatakan sesak
b.d hambatan keprawatan nafas nafas nafas nafas berkurang
upaya nafas selama 1x24 jam 2. Monitor Untuk mengetahui adanya 2. Memonitor adanya O : Klien tampak bernafas
(nyeri saat diharapkan adanya sumbatan jalan nafas sumbatan jalan dengan lega,tidak ada bunyi
bernafas) masalah pola sumbatan jalan nafas nafas tambahan
nafas dapat nafas 3. Mengatur posisi
teratasi dengan Terapeutik : klien senyaman TTV
kriteri hasil : 1. Atur posisi klien Agar klien merasa nyaman mungkin TD : 120/80 mmHg
1.Pola nafas senyaman 4. Memberikan S : 36’C
normal mungkin kolaborasi N : 100 kali/menit
2.TTV normal Kolaborasi : pemberian oksigen R : 20 kali/menit
3.Sesak 1. Kolaborasi Untuk membantu klien nasal kanul
berkurang pemberian bernafas 4liter/menit A : Masalah teratasi
oksigen sebagian
P : Intervensi dihentikan
 CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Diagnosa
Catatan Perkembangan Paraf
( Hari, tanggal, jam ) Keperawatan
Rabu,27 Oktober 2021 Risiko penurunan
09:00 WIB curah jantung b.d S : Klien mengatakan jantungnya yang berdebar sudah
perubahan irama berkurang
jantung O : Klien tampak tenang

TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36’C
N : 100 kali/menit
R : 20 kali/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan
Rabu,27 Oktober 2021 Pola nafas tidak
10:00 WIB efektif b.d hambatan S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
upaya nafas (nyeri O : Klien tampak bernafas dengan lega,tidak ada
saat bernafas bunyi nafas tambahan

TTV
TD : 120/80 mmHg
S : 36’C
N : 100 kali/menit
R : 20 kali/menit

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi dihentikan