SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat : Jln Handayani II No.Kel, Surau Gadang, Kec. Nanggalo, Kota Padang, Sumatera
Barat 25173

Menyatakan bahwa bersedia menjadi responden pada wawancara untuk memenuhi

tugas praktikum yang dilakukan oleh mahasiswa Poltekkes Kemenkes RI Padang tentang
“Penilaian Skor Keamanan Pangan”.

Demikianlah surat pernyataan persetujuan menjadi responden pada wawancara ini

saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Padang, 15 November 2021

( )