PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
UPT SMA NEGERI 3 SIDRAP
ALAMAT : Jl. Poros Pare –Tanrutedong Kec. Duapitue No. 225 Tlp. (0421) 721550 Kab. Sidrap. Kode Pos 91681

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. H. Herman B. M. Si
NIP. : 19630212 198903 1 018
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. I IV/b
Jabatan : Kepala Upt Sma Negeri 3 Sidrap
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawa Negeri Sipil,
Nama : H. Bahri Ebe S.Pd
NIP. : 19631231 198703 1 209
Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk. IV/a
Jabatan : Guru Madya / Guru Bimbingan Konseling

Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila dikemudian hari ternyata sisi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara, maka saya bersedia menanggung keruian tersebut

Sidrap, Juli 2021

Kepala Upt SMAN 3 SIDRAP

Drs. H. Herman B. M. Si
NIP. 19630212 198903 1 018