SURAT PERNYATAAN JUAL / KREDIT SEBIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………

Umur : ……………………………………………………………………………………

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan benar bahwa :

- Saya adalah pemilik tanah tersebut dalam surat keterangan camat nomor
: ………………………………………………………………………………
- Tanah tersebut milik saya pribadi
- Karena belum ada fasilitas umum, maka saya beri dan saya lepaskan untuk jalan, lebih
kurang ……….. M2, yaitu lebar ……….. meter, sepanjang ………. Meter.
- Karena sudah saya lepaskan, maka saya tidak akan meminta kembali tanah yang saya jual /
cicil

Demikian surat pernyataan penjualan tanah / saya kreditkan saya buat dengan benar
dan sanggup dituntut sesuai dengan hokum yang berlaku apabila saya mengingkarinya.

Palembang, September 2020

Mengetahui
KETUA RT 04 / RW 01 YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai

Rp. 6000

SAKSI – SAKSI

1. ………………………………......

2. ……………………………………

3. ……………………………………

4. …………………………………..

5. …………………………………..

6. ……………………….………….