DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA

RUMKITBAN SIDOARJO

BAB I
DEFINISI

1. Pengertian
Hak pasien dan keluarga mendapatkan informasi tindakan rencana
pengobatan selama dalam perawatan di Rumah Sakit.

2. Tujuan
a Menghormati pasien dan keluarganya untuk memenuhi permintaan
pasien/keluarga mendapatkan informasi tindakan rencana pengobatan.
b Rumah Sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggungjawab
mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
c Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan

BAB II
RUANG LINGKUP

1. Prinsip
a. Rumah Sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan
tanggungjawab mereka yang berhubungan dengan mendapatkan informasi
tindakan rencana pengobatan.
b. Selalu berkomunikasi dengan pasien/keluarga tentang perkembangan kondisi
pasien.
c. Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat
memutuskan untuk tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang
direncanakan atau meneruskan pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan
dimulai.

BAB III
TATA LAKSANA

1. Tenaga Klinik: Dokter/DPJP

a Beri salam dan perkenalkan diri.
b Tanya identitas pasien.
c Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan.
d Jelaskan hubungan penyakit dengan indikasi dan risiko/dampak menolak
pengobatan terhadap pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti.
1
 e Hargai pasien dalam mengambil keputusan sesuai dengan norma agama dan
peraturan yang berlaku.
f Beri kesempatan kepada keluarga untuk bertanya/mengungkapkan
g Informasikan pasien/keluarga tentang :
1) Hak untuk menolak/tidak melanjutkan pengobatan
2) Konsekuensi dan tanggungjawab dari keputusan tersebut
3) Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan :
a) Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan
siapa yang harus menandatangani.
b) Jelaskan tentang tata cara pengisian formulir penghentian/penolakan
pengobatan kepada pasien/keluarga.
c) Pengisian formulir ditanda tangani oleh pasien/keluarga
d) Formulir persetujuan/penolakan diserahkan ke perawat/petugas untuk
ditanda tangani sebagai saksi dan cek isi kelengkapannya dan diarsipkan.
e) Bila pasien/keluarga menolak/menghentikan pengobatan dengan
memutuskan untuk (pulang atas permintaan sendiri), DPJP menjelaskan
dan membuat resume
f) Bila pulang atas permintaan sendiri beri penjelasan sesuai kondisi pasien
dan DPJP yang merawat membuat resume
g) Berikan kesempatan kepada keluarga untuk bertanya dan
mengungkapkan alasannya.
h) Beri kesempatan keluarga untuk berdiskusi dengan kerabat terdekat
diluar keluarga inti dalam waktu yang singkat.
i) Pastikan penolakan dengan lisan kemudian dilanjutkan penjelasan
tentang pengisian formulir penolakan pengobatan.
j) Jelaskan perawatan selanjutnya untuk pasien, bila :
 Keluarga pasien minta dipulangkan :
 Jelaskan pulang atas permintaan keluarga
 Jelaskan perawatan dirumah sesuai dengan kasus
 Keluarga pasien mengisi formulir pulang atas permintaan sendiri

2. Tenaga Klinik: Perawat

a) Perawat bertangggung jawab penolakan pengobatan berhubungan dengan
proses keperawatan dalam suatu tindakan keperawatan.
b) Perhatikan prioritas pemberi persetujuan untuk penolakan pengobatan pada
orang yang harus menandatangani.
c) Bila ada penolakan tindakan invansif, anjurkan pasien/keluarga menanda
tangani formulir penolakan.
d) Jelaskan pada pasien/keluarga agar dalam mengambil keputusan sesuai
dengan norma agama, persyaratan peraturan yang berlaku.
e) Beri kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya dan berunding.
f) Informasikan/pastikan pasien/keluarga untuk mengetahui :
1) Hak untuk tidak melanjutkan rencana keperawatan.
2) Konsekuensi dan tanggung jawab dari keputusan tersebut.
3) Tersedianya alternatif pengobatan berhubungan dengan keperawatan bila
ada, meliputi:
a) Jelaskan penolakan pengobatan berhubungan dengan keperawatan dan
mengisi formulir penolakan medis untuk menolak tindakan/pengobatan.
b) Cek pengisian formulir penolakan medis dan tanda tangani perawat pada
saat jam dinas dilengkapi tanda tangan dokter/DPJP.
c) Arsipkan formulir penolakan yang telah diisi dan ditanda tangani
pasien/keluarga pada status Rekam Medis pasien.
2
 d) Bila pasien/keluarga menindak lanjuti pulangatas permintaan sendiri, beri
penkes pulang perawatan sesuai discharger planning
e) Informasikan dokter/DPJP untuk persiapan pasien pulang atas
permintaan sendiri
f) Perawat mendokumentasikan pada formulir catatan perkembangan
terintegrasi.
g) Bila ada perubahan mengambil keputusan, akan dilaksanakan lebih lanjut
sesuai indikasi tindakan keperawatan.

BAB IV
DOKUMENTASI

1. Semua tindakan rencana pengobatan pada pasien harus di berikan informasi

2. Kebijakan ini akan dikaji dalam kurun 2 tahun
3. Kebijakan ini dievaluasi staf terkait di Rumkit TNI-AD 05.08.03 Sidoarjo
 Komite Medik.
 Komite Keperawatan.
 Instalasi Rawat Inap.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal Januari 2016
Kepala Rumkit TNI-AD 05.08.03 Sidoarjo

dr. Fajar Satya Putra, Sp. THT-KL

Mayor Ckm Nrp.11980002080568