DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA

RUMKITBAN SIDOARJO

KEPUTUSAN KEPALA RUMKITBAN SIDOARJO

NO: SK / 142 / I / 16

TENTANG

KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Kepala Rumkitban Sidoarjo,

Menimbang : a. Bahwa dalam mengambil tindakan medis, tindakan diagnostik,

rawat inap, rawat jalan dan pembedahan diperlukan persetujuan
dari pasien dan keluarga yang mewakilinya;
b. Bahwa dalam rangka pemberian persetujuan tindakan medik
sebagaimana dimaksud pada butir a perlu ditetapkan Kebijakan
Persetujuan Tindakan Medik di Rumkitban Sidoarjo;
c. Bahwa penetapan dan pemberlakuan kebijakan tersebut perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumkitban Sidoarjo.
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
6. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor
HK.00.06.3.5.1866 tentang Persetujuan Tindakan Medik
 (Informed Consent).

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN KEPALARUMKITBAN SIDOARJO
TENTANGKEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN
MEDIS DIRUMKITBAN SIDOARJO.
KEDUA : Kebijakan Persetujuan Tindakan Medis di Rumkitban
Sidoarjo sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan
pelayanan Persetujuan Tindakan Medis di Rumkitban
Sidoarjo dilaksanakan oleh Kepala Rumkitban
Sidoarjo.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidoarjo
Pada Tanggal : 4 Januari 2016

Kepala Rumkitban Sidoarjo

dr. Fajar Satya Putra, Sp.THT-KL

Mayor Ckm NRP 11980002080568
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA
RUMKITBAN SIDOARJO

Lampiran : Keputusan Kepala Rumkitban Sidoarjo

Nomor : SK / 142 / I / 16
Tanggal : 4 Januari 2016

KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

RUMKITBAN SIDOARJO

1. Persetujuan tindakan medis dibagi menjadi dua : umum dan

khusus.
2. Persetujuan umum meliputi persetujuan rawat inap, persetujuan
pada beberapa tindakan umum misalnya injeksi.
3. Sedangkan persetujuan khusus meliputi tindakan medis yang harus
menandatangani form persetujuan tersendiri, diantaranya pada
tindakan pemasangan infus,pemasangan catether, bagian ilmu
kesehatan anak, bagian kebidanan dan Kandungan, bagian
kesehatan gigi dan mulut, bagian bedah umum, Anestesia.
4. Semua tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
harus mendapat persetujuan secara tertulis maupun lisan oleh
pasien dan atau keluarga. Penjelasan tentang tindakan kedokteran
harus diberikan langsung kepada pasien dan/atau keluarga
terdekat, baik diminta maupun tidak diminta.
5. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang
mudah dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk
mempermudah pemahaman.
6. Penjelasan dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam
medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan
dengan mencantumkan tanggal, waktu, nama, dan tanda tangan
pemberi penjelasan dan penerima penjelasan.
7. Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat
pasien, atau salah satu dokter atau dokter gigi dari tim dokter yang
merawatnya, tenaga kesehatan tertentu dapat membantu
memberikan penjelasan sesuai dengan kewenangannya.
8. Dalam hal terdapat indikasi kemungkinan perluasan tindakan
kedokteran, dokter yang akan melakukan tindakan juga harus
memberikan penjelasan. Perluasan tindakan kedokteran yang tidak
terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat dilakukan untuk
menyelamatkan jiwa pasien.
9. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup
(withdrawing/withholding life support) pada seorang pasien harus
mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien setelah
mendapatkan penjelasan dari tim dokter yang bersangkutan.
10. Pelaksanaan Informed Consent untuk tindakan medis tertentu,
misalnya Tubektomi/Vasectomi dan Sectio Caesarea yang
berkaitan dengan program keluarga berencana, harus merujuk pada
ketentuan lain melalui konsultasi dengan perhimpunan profesi yang
terkait.
11. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan bagi
pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak
didampingi oleh keluarga pasien yang berhak memberikan
persetujuan/penolakan tindakan medis.
12. Petugas medis Rumah Sakit dapat meminta persetujuan tindakan
medis untuk pemeriksaan skrining tanpa konseling terlebih dahulu
(provider initiative testing conselling), konseling dilakukan
kemudian.
13. Jika pasien dalam keadaan gawat darurat dan pasien tidak dapat
atau menolak untuk memberikan persetujuan sebelum dilakukan
test maka dia harus diperlakukan sebagai kasus yang terinfeksi.

Kepala Rumkitban Sidoarjo

 dr. Fajar Satya Putra, Sp.THT-KL
Mayor Ckm NRP 11980002080568
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH SURABAYA
RUMKITBAN SIDOARJO

DAFTAR TINDAKAN MEDIS YANG MEMERLUKAN

PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Jenis tindakan yang memerlukan Informed Consent

I. A. Pemasangan Infus
B. Pemasangan Catether

II. KSM Bedah

1.Bedah Umum

a). Tiroidectomy
b). Apendicitis
c). Herniotomy
d). Explorasi
e). Debridement & Jahit Luka
f). Open Biopsi
g). Hemoroidectomy

2.Kebidanan dan Kandungan

a). SC
b). Histerectomi
c). Operasi Kista Ovarium
d). Operasi Kontrasepsi Wanita Mantap
e). Kuratase
f). Tindakan Circlage
g). Operasi Kista bartholine
h). Tindakan drip Oksitosin
i). Tindakan Vakum Extraksi
 j). Tindakan / pertolongan persalinan Sungsang
k). Operasi KET
III. KSM Non Bedah

1. Patologi Klinik

a). BMP (Bone Maarrow Puncture)

b). Transfusi Darah
c). Sebelum Test HIV
2. Penyakit Dalam

a). Injeksi High Alert

b). Transfusi Darah
c). Pemasangan Selang Nasogastrik

3. Kesehatan Anak

a). Pemasangan NGT

b). Pemasangan Infus
c). Pemberian Obat High Alert

4. Anestesia

a). Anestesi Umum

b). Anestesi regional dengan spinal blok
c). Anestesi regional dengan epidural
d). Anestesi local dengan blok perifer
e). Pemasangan infuse vena dalam
f). Pemasangan vena sentral
g).Pemasangan alat bantu nafas dengan endotracheal
tube
h). Pemasangan alat bantu nafas dengan ventilator
i). Analgesia epidural untuk persalinan
j). Analgesia epidural untuk pain management

VI. KSM GIGI DAN MULUT

a). Drainase abses dan / incisi abses

b). Odontektomi/odontotomi
c). Alveolektomi
d). Gingivektomi
e). Operkulektomi
f). Kuretase Gingiva
g). Replantasi Gigi
h).Tindakan Prostodonsi (Valplast,Gigi Tiruan Lengkap,
Mahkota Porselain)
i). Pencabutan Gigi dengan Komplikasi

j). Tindakan Estetika Gigi (Whitening, Veenering, Pearching)

Kepala Rumkitban Sidoarjo

dr. Fajar Satya Putra, Sp.THT-KL

Mayor Ckm NRP 11980002080568