SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RELAWAN COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Lengkap : __________________________________________________

Tempat / Tanggal Lahir : __________________________________________________

NIM : _________________________________________________

Tingkat /Semester : __________________________________________________

Program Studi : _________________________________________________

Nomor HP (WA) yang : __________________________________________________

Aktif

Berkaitan dengan Penerimaan Relawan Penanganan Covid-19 di Rumah Sakit Stella Maris
tahun 2021 menyatakan bahwa :

1. Saya Bersedia menjadi Relawan Penanganan Covid-19 dan tidak akan mengundurkan
diri setelah diterima sampai masa kontrak relawan penanganan COVID -19 selama 2
minggu;
2. Saya Bersedia mengikuti peraturan dan persyaratan sebagai Relawan Covid-19 di RS
Stella Maris Makassar.
3. Orang Tua / Wali saya menyetujui, tidak berkeberatan dan mendukung tindakan saya
menjadi Relawan Covid-19 di RS Stella Maris.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Menyetujui Makassar, Juli 2021

Orang Tua / Wali Saya yang menyatakan

Materai
10.000

( ) ( )
Nama NIM.