SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN / IJIN ORANG TUA MAHASISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya

Nama Orang Tua/Wali : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
NIK : ....................................................................
No. Hand Phone : ....................................................................
Nama Mahasiswa : ....................................................................
NIM : …………………………………………………………………
Tingkat : ....................................................................

1. Dengan ini menyetujui/memberikan ijin bagi anak kami untuk mengikuti kegiatan Praktik Klinik
keperawatan di lahan Praktik yang telah ditentukan baik di Rumah Sakit, Klinik, Puskesmas dan
Sarana Fasilitas Kesehatan yang telah ditentukan dengan menerapkan Protokol Kesehatan
Pencegahan Penyebaran Covid-19 yang telah ditentukan oleh Akper Giri Satria Husada maupun
Lahan Praktik..
2. Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa kondisi kesehatan anak kami dalam keadaan Sehat
dan siap untuk mengikuti kegiatan Praktik Klinik Keperawatan di Lahan Praktik yang telah
ditentukan.
3. Sanggup mendampingi dan mengarahkan anak kami dalam menunjang pelaksanaan kegiatan
Praktik Klinik Keperawatan.
4. Apabila selama melaksanakan Praktik Klinik keperawatan anak kami tepapar Covid-19 kami siap
bertanggung jawab atas hal tersebut dan tidak akan menyalahkan pihak Akademi maupun Lahan
Praktik.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………., ......... ………………………… 2021

Yang membuat

Materia 10.000

....................................................................