Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN MEMATUHI TATA TERTIB

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap : ………………………………………………………………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………………………………..

NISN : ………………………………….

Asal SMP/MTs : ………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………..

Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………………………………………

Hubungan Wali dengan Siswa : ……………………………………………………………………………………………………

Nomor HP. : ………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa selama menjadi siswa/siswi MAN Insan Cendekia bersedia
mematuhi seluruh TATA TERTIB SISWA yang berlaku. Bila terjadi pelanggaran-pelanggaran, maka
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai aturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya setujui dengan sesungguh-sungguhnya.

………………..………………., …… Juni 2016

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Peserta Didik

Meterai
6000,-

(_________________________) (____________________)
Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan