FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

A. Identitas Bayi dan Ibu

Nama Bayi :

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir/Usia :

Nama orang tua :

Pendidikan Ayah/Ibu :

Pekerjaan Ayah/Ibu :

Diagnosa Medis :

Berat Bayi :

Apgar score : 1” 5”

Tanggal dirawat :

Usia Gestasi :

Berat Badan : Panjang Badan :

Indikasi persalinan :

Tidak ada ( ) Ada ( )

Aspirasi mekonium ( )

Denyut jantung janin abnormal ( )

Masalah lain :

Prolaps tali pusat/lilitan tali pusat ( )

Ketuban pecah dini ( ) ; beberapa jam :

Berat Ibu

Usia Gravida Partus Abortus

 Persalinan :
Pervaginum ( )
Sectio caesaria ( ) ; alasan :
Komplikasik ehamilan : Tidak ada ( ) Ada ( )
1. Perawatan antenatal ( )
2. Ruptur plasenta / plasenta previa ( )
3. Pre eclampsia / toxcemia ( )
4. Suspect sepsis ( )
5. Persalinan premature / post matur ( )
6. Masalah lain :
B. Pemeriksaan Fisik

Instruksi ; Beri 5tanda cek (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Moro ( ), ( ); kuat / lemah
Menghisap ( ); kuat / lemah
2. Tonus / aktifitas
1. Aktif ( ) Tenang ( ), Letargi ( ), Kejang ( )
2. Menangis keras ( ) Lemah ( ), Melengking ( )
Sulit menangis ( )
3. Kepala / leher
a. Fontanel anterior : Lunak ( ), Tegas ( )
Datar ( ), Menonjol ( )
Cekung ( )
b. Sutura segitalis : Tepat ( ), Terpisah ( )
Menjauh ( ), Tumpang tindih ( )
c. Gambaran wajah : Simetris ( ) Asimetris ( )
d. Molding ( ), Caput succedaneum ( ), Cephalhematoma ( )
4. Mata
Bersih ( ), Sekresi ( )
Jarak inetrkantus : Sklera :
5. THT
a.Telinga : Normal ( ), Abnormal ( )
b.Hidung : Simetris ( ), Asimetris ( )
Sekresi ( ) Nafas cuping hidung ( )
c.Wajah
1) Bibir sumbing ( )
2) Sumbing langit-langit / palatum ( )
 d. Abdomen
1) Lunak ( ), Tegas ( ), Datar ( ), Kembung ( )
2) Lingkar perut : …………… cm
3) Liver : Teraba ( ), kurang dari 2 cm ( ), Lebih 2 cm ( )
Tidak teraba ( )
e. Toaraks
1) Simetris ( )
2) Retraksi derajat 0 ( ); derajat 1 ( ); derajat 2 ( )
3) Klavikula normal ( )
f. Paru-paru
1) Suara nafas kanan kiri sama ( ), Tidak sama ( )
2) Suara nafas bersih ( ), Ronchi ( ), Sekresi ( )
Wheezing ( ), vesikuler ( ), Tidak sepontan ( )
3) Respirasi spontan ( ), Tidak spontan ( )
Alat bantu nafas : ( ) Oxihood
( ) Nasal kanul
( ) O2 / incubator
Konsentrasi O2 : Liter / menit
6.Jantung

a. Bunyi Normal Sinus Rhythm (NSR) ( )

Frekuensi :

b. Murmur ( ), PMI ( ) ; Lokasi :

c. waktu pengisian kapiler :

d. Denyut nadi :

Nadi perifer Keras Lemah Tidak ada

Brakial kanan

Brakial kiri

Femoral kanan

Femoral kiri

7. Ekstremitas

Gerakan bebas ( ), ROM terbatas ( ), Tidak terkaji ( )

Ekstrenitas atas : Normal ( ), Abnormal ( )
Sebutkan :
 Ekstremitas bawah : Normal ( ), Abnormal ( )
Sebutkan :
Panggul : Normal ( ), Abnormal ( )
Tidak terkaji ( )
8.Umbilikus
Normal ( ), Abnormal ( )
Inflamasi ( ), Drainase ( )
9.Genetalia
Perempuan normal ( ), Laki-laki nnormal ( ), Abnormal ( )
Sebutkan :
10. Anus : Paten ( ), Imperforata ( )
11. Spina : Normal ( ), Abnormal ( )
12. Kulit
a. Warna : Pink ( ), Pucat ( ), Jaundice ( )
Sianosis pada : Kuku ( ), Sirkumoral ( )
Periorbital ( ), Seluruh tubuh ( )
b. Kemerahan (rash) ( )
c. Tanda lahir : ( ) ; Sebutkan :
d. Turgor kulit : Elastis ( ), Tidak elastis ( ), Edema ( )
e. lanugo ( )
13. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ), Pengaturan suhu ( )
Inkubator ( ), Suhu ruang ( ), Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit :

C. Riwayat Sosial
Struktur keluarga (genogram tiga generasi) :
Budaya :
Suku :
Agama :
Bahasa utama :
Perencanaan makanan bayi :
Masalah social yang penting :
Hubungan orang tua dan bayi :

IBU TINGKAH LAKU AYAH

Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil nama
 Kontak mata

1.Orang terdekat yang dapat dihubungi :

2.Orang tua berespon terhadap penyakit : Ya ( )
Tidak ( )
Respon :
3. Orang tua berespon terhadap hospitalisasi : Ya ( ), Tidak ( )
Respon :
4. Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi

5. Data tambahan (pemeriksaan diagnostik)

6. Resume hasil pengkajian (riwayat masuk hingga saat ini)

ANALISA DATA

Data Klien Masalah Keperawatan

DS :

DO :

PRIORITAS MASALAH

1. …………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………………………………………

PLANNING KEPERAWATAN
Nama Pasien : Diagnosa Medis :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan Hari/Tanggal :

No. Kamar/Bed : Shift :

No Dx. Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Nama & TT Perawat

(DS dan DO) (SMART) Keperawatan