N0. 109/R[,!

/Rev0/201 g

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA No RM ADE ALTA

Jl. Lapangan Tembak No.75 Cibubur Jakana Timur 13720 Nama
26-01-1991 (L)
Telp (021) 87711968 - 87711969 Faximile (02118n1197O Tgl Lehir
vww- rsko-jakarE-com (X8299
Jqi! Xdentin

- Beri tanda silang (X) Tanggal

- Coret n tidak U Jam It iyYrT
Anamnesa:Allo/Auto
- Riwayat Utama , 9* f\ hA"^

**,y",e,",s6ffi"0",
Riwayat penyakit sebelumnya : h/61- a.>^,

FUNGSIONAL
Tekanan Darah mmHg uhu Alat Bantu a-}r. -
Frekuensi Nadi )dmnt Pemapasan x/mm Prothesa
18

SKRINING
Ke an Nyeri
Tidak Ada t-ot<asi : h9r- b"'---
LEBIH DARI BAKER FACES

( x) (x) (x) 6(} Ket : Apabila pasien memiliki skor 3

atau lebih, maka lakukan Asesmen
o , 2 4 5 Nyeri lanjutan.

SKRINING RESIKO PASIEN JATUH

Apakah pemah jatuh dalam 3 bulan terakhir? TIDAK
Apakah menggunakan alat bantu? (Alat bantu jalan, tongkat, dll) Evn TIDAK
Apakah ada kesulitan berjalan? Ef ye TIDAK

Apabila salah satu jawaban adalan 'Ya" maka lakukan lntervensi pasien Risiko Jatuh dibawah ini :

E Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur

Q Edukasi Pencegahan Pasien Risiko Jatuh
E Pasang sign clip Fall Risk pada Getang ldentttas pasien (Untuk pasien Rawat tnap)
Q Lakukan asesmen resiko jatuh lebih mendalam

GIZI AWAL
DEWASA
Berat Badan
)r kg rinssi Badan' t68 cm

SKOR
1 kah asren men alami nan BB selama 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada 0
b. Tidak tah ul f 2
c. Ya 1-5 k 1
o-lu 2
11-15 3
15 4

2.A kah asu n makan berkuran karena tidak ada nafsu makan?
a. Ya
b. Tidak 0
Kesimpulan/kelerangan : roTAL SKOR ......"(;t
0 : beresiko rendah; ulangi skrining setiap 7 hari
'l : beresiko menengah; dirujuk ke Ahli Gizi: monitoring asupan makan setiap 3 hari
>2 : beresiko tin d k ke Ahli Gizi mo asu n makan hari

Pasien dengan diagnosis khusus :

Efridak
tl'Ya : e DM El Ginjal E Hati ft Jantung
E paru E Stroke E Geriatri E Penurunan lmunitas
E Kanker EI Lainnya.
 KEBUTUHA!{OMUNIKASI DAN EDUKAST

EDUKASI YANG DIBUTUHKAN :

E Proses penyakit E Pengobatan/Tindakan tf Terapi Obat El Lain-lain, Jelaskan ?ota tk-
E Rehab Medik D Penanganan Nyeri E Perawatan di rumah
d-vt. qd^$r
E) Psikologis E Nutrisi E Perawatan di RS

Keyakinan dan nila i pasien / keluarga tentang penyakihya

tr
:
' Yakin Sembuh ' Pasrah [] E. Lainlain

Bicara po*", Gangguan bicara, kapan

Bahasa sehari-hari )d'

'D*
lndonesia, akif/pasif
Daerah, jelaskan
E'
E'
lnggns, aktif/pasif')
Lainlain, jelaskan _
Bahasa lsyarat
X Tidak 'Ya
Perlu penterjemah
XTidak ' Ya, Bahasa _
Hambatan Edukasi : Cal" Edukasi yang dib€rlkan :
-E Bahasa
E Cemas
E demonstrasi

E
Pendengaran E Emosi
- diskusi/celamah

fl
Hilano Memori E Kesulitan Bicara
-u
Audio-Msual/oambar
Motiv;si guruk E Tidak ada partisipasi dari caregiver
E Masalah Pengtihatan-
ESdak ditemukan hambatan betajar
HMembaca
r--J I tdal( btsa membaca E Secara fisiologi tidak mampu belajar
E Kognitif

Kesediaan pasien menerima informasi : E Edak, atasan

Pengkallan Sosial Ekonoml

Status Pekerjaan E Tidak Bekerja
! Aete5a EMahasiswa/Pelajar f:tsu Rumah Tangga
Bila bekerja, pola pekerjaan I Pumawaktu XFaruir wat<tu
fll Tidak tentu

Adakah yang memberikan dukungan hidup bagi Anda K Ya, Siapa Tidak

Dalam bentuk apakah Finansial Tempat Tinggal

! llaun X Pengobatan/pPerawatan

StaAE Psikologig
Apakah pasien menunjukkan gejala : Ya Tidak
Psikotik tr 1d-
Depresi tr E
'2S
Kecemasan tr
Gangguan Fungsi Kognitif
Lainnya, ...-........-.............
tr ET
tr EF
Masalah Keperawatan :
(e1aut ftn {ot^ tr4r^.
/!f
rurang eengetahuan tentang '
! (Dl6t-
!
Regiment terapi tidak efektif
roping keluarga tidak efeKif
! Fo \,\ArrlA/ %d^+t

Spiriural, Keyaklnan yang dimlllki klien :

E diasuh oleh perawat dengan jenis kelamin yang sama

r-r |ainnva.............

lmplementa3i: ,.-n Evaluasi: tq?,e{rtr

ha,r- Ara-
Tingkat Ketergantungan
l\4andiri l-l Bantuan ! Tergantung

l:.
w
Nama dan tanda tangan perawat: Tanggal / Jam t\ a&dr "t514 . ) rf