UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN JIWA

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. ED
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 41 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Penjahit Konveksi
Bangsa/suku : Indonesia / Jawa
Alamat : Purwodadi Tepus Gunungkidul
No. RM : 01-95-98-11
Tanggal masuk rumah sakit : 09 September 2021

II. ALLOANAMNESIS
Alloanamnesis diperoleh dari: Waktu anamnesis:

Nara Sumber 1 2 3 4
Nama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Umur
Hubungan
Lama kenal
Sifat kenal

II.1. Sebab Dibawa ke Rumah Sakit (Keluhan Utama)

Pasien mengeluhkan takut dan khawatir pingsan saat beraktifitas

II.2. Riwayat Perjalanan Penyakit (Riwayat Penyakit Sekarang)

Seorang pasien berjenis kelamin perempuan usia 30 – 40 tahun datang ke
poli jiwa dengan keluhan rasa takut dan khawatir pingsan saat beraktifitas.
 Pasien datang ditemani oleh suami dan merasakan keluhan sangat mengganggu
aktifitas sehari-hari. Keluhan disertai perut terasa tidak nyaman, keluhan sudah
terjadi sejak bulan oktober 2020 semenjak pasien didiagnosis terkena stroke
infrak di brainstem. Keluhan mulai memberat sejak 2 bulan ini dan sudah rutin
kontrol ke poli saraf namun belum membaik. Awal mula terdiagnosis stroke
pasien merasakan lemas, pusing, gliyer, gemeteran serta kebas pada tangan
sebelah kiri selanjutnya pasien periksa ke RSUD Wonosari dan akhirnya dirujuk
ke RSUP dr. Sardjito Yogyakarta.

II.3. Anamnesis Sistem (Keluhan Fisik dan Dampak terhadap Fungsi Sosial
dan Kemandirian)
Keluhan takut dan khawatir pingsan disertai dengan perut terasa tidak
nyaman sangat mengganggu fungsi sosial dan kemandirian pasien karena
membuat pasien merasa lemas dan malas untuk beraktifitas sehingga menjadi
tidak produktif. Pasien juga merasa menjadi malas untuk berinteraksi sosial
karena takut dan khawatir pingsan.

II.4. Grafik Perjalanan Penyakit

Gejala Klinis

Mental Health Line/Time

Fungsi Peran

II.3. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit dan Riwayat Penyakit Dahulu

II.3.1. Hal-Hal yang Mendahului Penyakit
II.3.1.1. Faktor Organik
(-)

II.3.1.2. Faktor Psikososial (Stressor Psikososial)

Pasien merasakan takut dan khawatir jika pingsan saat
beraktifitas sehingga dapat menyusahkan orang lain dan tidak dapat
bekerja.

II.3.1.3. Faktor Predisposisi

 Pada oktober 2020 pasien didiagnosis terkena stroke infark
brain stem dan membuat pasien takut dan khawatir pingsan apalagi
ketika sedang bekerja atau beraktifitas.

II.3.1.4. Faktor Presipitasi

(-)

II.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu

II.3.2.1. Riwayat Penyakit Serupa Sebelumnya
Pasien memiliki riwayat berobat ke poli jiwa dengan keluhan
cemas dan khawatir beberapa tahun yang lalu dan tidak kembali
kontrol. Kemudian mulai merasakan keluhan muncul kembali setelah
pasien terdiagnosis stroke infrak brainstem dan dilanjutkan
pengobatan ke dokter saraf.

II.3.2.2. Riwayat Sakit Berat/Opname

Pasien sempat dirawat di RSUD Wonosari pada tahun 2020
saat terkena stroke infark kemudian di rujuk ke RSUP dr. Sardjito
untuk mendapatkan tindakan medis lebih lanjut.

II.4. Riwayat Keluarga

II.4.1. Pola Asuh Keluarga
(-)

II.4.2. Riwayat Penyakit Keluarga

(-)

II.4.3. Silsilah Keluarga

(-)

II.5. Riwayat Pribadi

II.5.1. Riwayat Kelahiran
(-)
II.5.2. Latar Belakang Perkembangan Mental
(-)
 II.5.3. Perkembangan Awal
(-)

II.5.4. Riwayat Pendidikan

Riwayat pendidikan terakhir pasien lulus jenjang SMA

II.5.5. Riwayat Pekerjaan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang sehari-hari sambil menjahit.
Beliau memiliki usaha dibidang konveksi. Terkadang pasien menerima banyak job
dan selalu berusaha menyelesaikannya tepat waktu, walaupun orderan menumpuk.

II.5.6. Riwayat Perkembangan Seksual

(-)

II.5.7. Sikap dan Kegiatan Moral Spiritual

Pasien merupakan seorang muslim, taat ibadah dan Ketika suasana hati
sedang tidak stabil senang mendengarkan murotal.

II.5.8. Riwayat Perkawinan

Saat ini pasien telah menikah.

II.5.9. Riwayat Kehidupan Emosional (Riwayat Kepribadian Premorbid)

(-)

II.5.10. Hubungan Sosial

Pasien dikenal memiliki hubungan yang baik dengan masyarakat sekitar

II.5.11. Kebiasaan
(-)

II.5.12. Status Sosial Ekonomi

Status sosial ekonomi pasien termasuk kalangan menengah kebawah. Saat
ini pasien juga bekerja dibidang konveksi untuk membantu suaminya.
 II.5.13. Riwayat Khusus
Pada bulan januari 2021 pasien pernah dirawat di RSUD wonosari oleh
dokter spesialis saraf dengan keluhan kesemutan pada anggota badan sebelah kiri
dan terkadang pusing berputar. Kemudian pasien sempat dirujuk ke RS di kota
Yogyakarta untuk dilakukan pemeriksaan penunjang lanjutan berupa MRI. Dari hasil
MRI tersebut didapatkan bahwa terjadi Infark brainstem.

II.6. Tingkat Kepercayaan Alloanamnesis

o Dapat diperaya
II.7. Kesimpulan Alloanamnesis
Seorang pasien perempuan berusia 30 – 40 tahun memiliki keluhan rasa
takut dan khawatir pingsan ketika sedang beraktifitas. Keluhan memberat sejak 2
bulan terakhir dan belum membaik. Pasien memiliki riwayat stroke infark brainstem
sebelumnya. Pasien pernah mondok saat stroke dan memiliki riwayat kontrol ke poli
jiwa sebelumnya.

III. PEMERIKSAAN FISIK

III.1. STATUS PRAESENS
III.1.1. Status Internus
Keadaan Umum : baik
Bentuk Badan : sedang
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 162 cm
Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
Nadi : 84 kpm
Respirasi : 24 kmp
Suhu : 36,9 C
Kepala : DBN
Leher : DBN

Thorax :
Sistem Kardiovaskuler : DBN
Sistem Respirasi : DBN
Abdomen :
Sistem Gastrointestinal : DBN
 Sistem Urogenital : DBN

Ekstremitas :
Sistem Muskuloskeletal : DBN

Sistem Integumentum : DBN

Kelainan Khusus : _

Kesan Status Internus : kesan tidak ada kelainan

III.1.2. Status Neurologis

DBN

Kesan Status Neurologis : pada status neurologis dalam batas normal

III.1.3 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang

Pemeriksaan darah, EKG, EEG, CT Scan, Foto Rontgen, dll

(-)

Kesan Pemeriksaan Laboratorium/Penunjang: tidak dilakukan

III.2. STATUS PSIKIATRI

Tanggal Pemeriksaan : 9 september 2021
III.2.1. Kesan Umum: perwakan sedang, berjilba, memakai kaca mata,
warna baju senada, kooperatif
III.2.2. Kesadaran : compos mentis
Kuantitatif : -
Kualitatif : -

III.2.3. Orientasi Orang/Waktu/Tempat/Situasi: baik/ baik/ baik/ baik

III.2.4. Penampilan/Rawat Diri: rapi dan terawat

III.2.5. Sikap dan Tingkah Laku: tampak kaku, tegang

III.2.6. Roman Muka (Ekspresi Muka) : muram

III.2.7. Afek : restrict

III.2.8. Proses Pikir (Bentuk Pikir, Isi Pikir, Prognesis Pikir)

III.2.8.1. Bentuk Pikir : realistis

III.2.8.2. Isi Pikir : preokupasi selalu khawatir pingsan

III.2.8.3. Progresi Pikir :-

III.2.9. Mood dan Interest : cemas

III.2.10.Hubungan Jiwa :-

III.2.11. Perhatian : -

III.2.12. Persepsi :-

III.2.13. Memori : baik

III.2.14. Gangguan Inteligensi Sesuai Umur/Pendidikan

III.2.15. Insight :-

III.2.16.Gejala dan Tanda Lain yang Didapatkan: -

III.3. Hasil Pemeriksaan Psikologi

III.3.1. Kepribadian :
 III.3.2. IQ: -

III.3.3. Lain-lain: -

III.4. Hasil Pemeriksaan Sosiologi

IV. RANGKUMAN DATA YANG DIDAPATKAN PADA PENDERITA

IV.1. Tanda-Tanda (Sign)

IV.2. Gejala (Simtom)

IV.3. Kumpulan Gejala (Sindrom)

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Gangguan Cemas Menyeluruh
2. Gangguan Panik

VI. PEMBAHASAN

1. Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan

gejala klinis yang bermakna yaitu berupa pola perilaku cemas. Sehingga
apabila memikirkan hal tersebut pasien keringan dingin, jantung berdebar-
debar, nyeri perut, sesak napas, dan ketegangan pada seluruh tubuh.
Keadaan ini menimbulkan penderitaan (distress) pada pasien dan keluarga
 serta dapat hendaya (disability) pada fungsi kehidupan sehari-hari sehingga
dapat disimpulkan bahwa pasien menderita Gangguan Jiwa
2. Pada pasien tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita,
melainkan hanya hendaya ringan saja, berupa hendaya fungsi kehidupan
sehari-hari. Sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non Psikotik
3. Pada pemeriksaan tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasikan
gangguan medis umum yang dapat menimbulkan gangguan fungsi otak serta
dapat mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini. Sehingga
kemungkinan adanya gangguan mental organic dapat disingkirkan dan
diagnosis diarahkan ke Gangguan Jiwa Non Psikotik Non Organik
4. Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya gejala-gejala yang dapat
dimengerti (berdasarkan realita) dan dapat diemoati, yaitu cemas memikirkan
tidak bisa menyelesaikan kegiatan karena khawatir pingsan, serta hendaya
dalam fungsi kehidupan sehari-hari sehingga didiagnosis Gangguan Jiwa
Neurotik
5. Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya afek
dan mood cemas, ketegangan motorik (pasien terlihat tidak santai), serta
overaktivitas otonom yaitu jantung berdebar-debar, sesak napas, keringan
dingin, nyeri kepala, dan nyeri perut. Sehingga berdasarkan PPDGJ III
diagnosis diarahkan pada Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)

VII. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

VII.1. Pemeriksaan Psikologi
Pemeriksaan Kuesioner Zung-Self Anxiety Rating Scale (ZSAS)

VII.2. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, EKG, EEG, CT Scan)

VIII. DIAGNOSIS
AKSIS I : F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
AKSIS II : Ciri Kepribadian Tidak Khas
AKSIS III : Stroke Brainstem & Trigeminal Neuralgia
AKSIS IV : Masalah Ekonomi dan Masalah Psikososial
AKSIS V : GAF Scale 80-71
IX. RENCANA TERAPI/PENATALAKSANAAN
IX.1. Terapi Organobiologik
IX.1.1. Psikofarmaka
Clobazam 1 x 10 mg

IX.1.2. Terapi Fisik

Aspilet 1 x 80 mg
Lansoprazol 1 x 30 mg
IX.2. Psikoedukatif/Psikoterapi
1. Cognitive therapy; dimana penderita diajarkan untuk mengenali dan
menilai pikiran-pikiran cemasnya dengan tujuan untuk mencari
alternatif dan pikiran-pikiran yang bisa membantu mengalihkan
fokusnya
2. Teknik relaksasi; berdasarkan asumsi bahwa relaksasi mental
diikuti oleh relaksasi fisik
3. Anxiety management training; berdasarkan rasionalisasi bahwa
cemas dapat dikendalikan dengan mengendalikan lingkaran
kecemasan yang membuat masalah akan terus berlanjut. Cara ini
dilakukan dengan memberikan penjelasan tentang anxietas, yang
diakibatkannya dan konsekuensinya.

IX.3. Terapi Sosiokultural

IX.3.1. Terapi Rehabilitatif

IX.3.2. Terapi Spiritual

Mengajak untuk mendekatkan diri kepada Allah dengan cara
sholat, berdoa, berdzikir, membaca dan mendengarkan murottal
supaya diberikan ketenangan hati

IX.3.3. Edukasi dan Modifikasi Keluarga

Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai penyakit pasien,
penyebabnya, faktor pencetus, perjalanan penyakit, dan rencana
terapi serta memotivasi keluarga untuk selalu mendorong pasien
mengungkapkan perasaan dan pemikirannya
X. PROGNOSIS
X.1. Faktor Premorbid
1. Usia 41 tahun
2. Pasien mendapat dukungan dari keluarga
3. Pasien cepat mencari pengobatan
X.2. Faktor Morbid
-
X.3. Kesimpulan Prognosis
Dubia et bonam

XI. RENCANA FOLLOW UP

Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektivitas terapi,
serta munculnya tanda-tanda efek samping dari obat yang diberikan.