Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja

( SIKP ) Perawat
Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Temanggung
di
TEMANGGUNG
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan Tahun :
Nomor STR :
Tempat Bekerja :
Alamat Bekerja :
Alamat Rumah :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Perawat
(SIKP) pada Dinas Kesehatan Kab. Temanggung sesuai Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomer 1239/Menkes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik
Perawat.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto Copy STR yang masih berlaku
2. Foto Copy Ijazah terakhir
3. Foto Copy KTP
4. SIK lama
5. Surat Keterangan Sehat dari dokter
6. Pas foto 4 x 6 cm & 3x4 cm sebanyak @2 ( dua ) lembar
7. Rekomendasi dari organisasi profesi ( PPNI )
8. Pengantar dari direktur RSUD Temanggung

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Temanggung,…………………………….
Pemohon,

(………………………………….)