REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH

NAMA SEKOLAH :
KELAS: 1 TAHUN AJARAN : 2021-2022

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan

Jns Klm Jenis
No Nama
(L/P) Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah

(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42
 43

44

45

dst

TOTAL L: Netra: N: T: T:

P: Rungu: Hipo: Y: Y:
Rungu
Wicara: Hiper

Grahita:

Daksa:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
 H
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut

Imunisasi TB/U Gigi dan Gusi

IMT Risiko Anemia Rambut Kulit Kuku Rongga Mulut Masalah
(stunting) Karies
lainnya

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
L: KS : TS ; T: S: S: S: S: T: T:

TL : K: S: Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y:

N:

G:

O:
 Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Gangguan Gangguan Mental Emosion
Risiko berhub
Gangguan Buta Warna Gangguan dg gaya hidup Kes. Repro
Infeksi Infeksi Serumen duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) Pen dengaran E C

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
T: N: T: T: T: T: T: T: N: N:

Y: KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B:

LV : OE : AB AB:

B:

KM :
 Tindak Lanjut
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar
Peng gunaan Kebu garan
Dominasi otak Peman tauan
Alat Bantu Jasmani
H P Pr Audio Visual Kines tetik Guru/ Ortu

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
N: N: N: T: T: T: OKi: T: BS: Y:

B: B: B Y: Y: Y: OKa: Y: B:

AB: AB AB Kika: S:

K:

KS:
Tindak Lanjut Kepemilikan
Pemberian Pemberian
Buku Rapor
TTD obat cacing
Rujuk Puskes Kese hatan
mas

40 41 42 43
T: T1 : T: T:

Y: T2 : Y: Y:

T3 :

T4 :
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
KELAS: 2 TAHUN AJARAN : 2021-2022

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan

Jns Klm Jenis
No Nama
(L/P) Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunisasi

(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
 40

41

42

43

44

45

dst

TOTAL L: Netra: N: T: T: L:

P: Rungu: Hipo: Y: Y: TL :
Rungu
Wicara: Hiper

Grahita:

Daksa:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
 Hasil Penjaringan Kese
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan

TB/U Gigi dan Gusi

IMT Risiko Anemia Rambut Kulit Kuku Rongga Mulut Masalah Infeksi
(stunting) Karies
lainnya

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KS : TS ; T: S: S: S: S: T: T: T:

K: S: Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y:

N:

G:

O:
 Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Gangguan Gangguan Mental Emosional
Risiko berhub
Gangguan Buta Warna Gangguan dg gaya hidup Kes. Repro
Infeksi Serumen duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) Pen dengaran E C H

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
N: T: T: T: T: T: T: N: N: N:

KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B: B:

LV : OE : AB AB: AB:

B:

KM :
 Tindak Lanjut
guan Mental Emosional Modalitas Belajar
Peng gunaan Kebu garan
Dominasi otak Peman tauan Rujuk Puskes
Alat Bantu Jasmani
P Pr Audio Visual Kines tetik Guru/ Ortu mas

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
N: N: T: T: T: OKi: T: BS: Y: T:

B: B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Kepemilikan
Pemberian Pemberian
Buku Rapor
TTD obat cacing
Kese hatan

41 42 43
T1 : T: T:

T2 : Y: Y:

T3 :

T4 :
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
KELAS: 3 TAHUN AJARAN : 2021-2022

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan

Jns Klm Jenis
No Nama
(L/P) Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunisasi

(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
 40

41

42

43

44

45

dst

TOTAL L: Netra: N: T: T: L:

P: Rungu: Hipo: Y: Y: TL :
Rungu
Wicara: Hiper

Grahita:

Daksa:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
 Hasil Penjaringan Kese
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan

TB/U Gigi dan Gusi

IMT Risiko Anemia Rambut Kulit Kuku Rongga Mulut Masalah Infeksi
(stunting) Karies
lainnya

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KS : TS ; T: S: S: S: S: T: T: T:

K: S: Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y:

N:

G:

O:
 Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Gangguan Gangguan Mental Emosional
Risiko berhub
Gangguan Buta Warna Gangguan dg gaya hidup Kes. Repro
Infeksi Serumen duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) Pen dengaran E C H

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
N: T: T: T: T: T: T: N: N: N:

KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B: B:

LV : OE : AB AB: AB:

B:

KM :
 Tindak Lanjut
guan Mental Emosional Modalitas Belajar
Peng gunaan Kebu garan
Dominasi otak Peman tauan Rujuk Puskes
Alat Bantu Jasmani
P Pr Audio Visual Kines tetik Guru/ Ortu mas

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
N: N: T: T: T: OKi: T: BS: Y: T:

B: B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Kepemilikan
Pemberian Pemberian
Buku Rapor
TTD obat cacing
Kese hatan

41 42 43
T1 : T: T:

T2 : Y: Y:

T3 :

T4 :
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
KELAS: 4 TAHUN AJARAN : 2021-2022

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan

Jns Klm Jenis
No Nama
(L/P) Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunisasi

(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
 40

41

42

43

44

45

dst

TOTAL L: Netra: N: T: T: L:

P: Rungu: Hipo: Y: Y: TL :
Rungu
Wicara: Hiper

Grahita:

Daksa:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
 Hasil Penjaringan Kese
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan

TB/U Gigi dan Gusi

IMT Risiko Anemia Rambut Kulit Kuku Rongga Mulut Masalah Infeksi
(stunting) Karies
lainnya

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KS : TS ; T: S: S: S: S: T: T: T:

K: S: Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y:

N:

G:

O:
 Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Gangguan Gangguan Mental Emosional
Risiko berhub
Gangguan Buta Warna Gangguan dg gaya hidup Kes. Repro
Infeksi Serumen duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) Pen dengaran E C H

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
N: T: T: T: T: T: T: N: N: N:

KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B: B:

LV : OE : AB AB: AB:

B:

KM :
 Tindak Lanjut
guan Mental Emosional Modalitas Belajar
Peng gunaan Kebu garan
Dominasi otak Peman tauan Rujuk Puskes
Alat Bantu Jasmani
P Pr Audio Visual Kines tetik Guru/ Ortu mas

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
N: N: T: T: T: OKi: T: BS: Y: T:

B: B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Kepemilikan
Pemberian Pemberian
Buku Rapor
TTD obat cacing
Kese hatan

41 42 43
T1 : T: T:

T2 : Y: Y:

T3 :

T4 :
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
KELAS: 5 TAHUN AJARAN : 2021-2022

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan

Jns Klm Jenis
No Nama
(L/P) Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunisasi

(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
 40

41

42

43

44

45

dst

TOTAL L: Netra: N: T: T: L:

P: Rungu: Hipo: Y: Y: TL :
Rungu
Wicara: Hiper

Grahita:

Daksa:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
 Hasil Penjaringan Kese
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan

TB/U Gigi dan Gusi

IMT Risiko Anemia Rambut Kulit Kuku Rongga Mulut Masalah Infeksi
(stunting) Karies
lainnya

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KS : TS ; T: S: S: S: S: T: T: T:

K: S: Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y:

N:

G:

O:
 Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Gangguan Gangguan Mental Emosional
Risiko berhub
Gangguan Buta Warna Gangguan dg gaya hidup Kes. Repro
Infeksi Serumen duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) Pen dengaran E C H

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
N: T: T: T: T: T: T: N: N: N:

KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B: B:

LV : OE : AB AB: AB:

B:

KM :
 Tindak Lanjut
guan Mental Emosional Modalitas Belajar
Peng gunaan Kebu garan
Dominasi otak Peman tauan Rujuk Puskes
Alat Bantu Jasmani
P Pr Audio Visual Kines tetik Guru/ Ortu mas

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
N: N: T: T: T: OKi: T: BS: Y: T:

B: B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Kepemilikan
Pemberian Pemberian
Buku Rapor
TTD obat cacing
Kese hatan

41 42 43
K T: T:

T2 : Y: Y:

T3 :

T4 :
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK DI SEKOLAH
NAMA SEKOLAH :
KELAS: 6 TAHUN AJARAN : 2021-2022

Tinggi Berat Tekanan Dugaan Dugaan

Jns Klm Jenis
No Nama
(L/P) Disabilitas Bdn Bdn darah Kln Masalah Imunisasi

(cm) (kg) (mmHg) Jantung Paru

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
 40

41

42

43

44

45

dst

TOTAL L: Netra: N: T: T: L:

P: Rungu: Hipo: Y: Y: TL :
Rungu
Wicara: Hiper

Grahita:

Daksa:

Autisme:

Ganda:

ADHD:
 Hasil Penjaringan Kese
Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan

TB/U Gigi dan Gusi

IMT Risiko Anemia Rambut Kulit Kuku Rongga Mulut Masalah Infeksi
(stunting) Karies
lainnya

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
KS : TS ; T: S: S: S: S: T: T: T:

K: S: Y: TS : TS : TS : TS : Y: Y: Y:

N:

G:

O:
 Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Gangguan Gangguan Mental Emosional
Risiko berhub
Gangguan Buta Warna Gangguan dg gaya hidup Kes. Repro
Infeksi Serumen duksi
Peng lihatan (SMP/ SMA) Pen dengaran E C H

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
N: T: T: T: T: T: T: N: N: N:

KR : Y: OM : Y: Y: Y: Y: B B: B:

LV : OE : AB AB: AB:

B:

KM :
 Tindak Lanjut
guan Mental Emosional Modalitas Belajar
Peng gunaan Kebu garan
Dominasi otak Peman tauan Rujuk Puskes
Alat Bantu Jasmani
P Pr Audio Visual Kines tetik Guru/ Ortu mas

31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
N: N: T: T: T: OKi: T: BS: Y: T:

B: B Y: Y: Y: OKa: Y: B: Y:

AB AB Kika: S:

K:

KS:
 Kepemilikan
Pemberian Pemberian
Buku Rapor
TTD obat cacing
Kese hatan

41 42 43
T1 : T: T:

T2 : Y: Y:

T3 :

T4 :
 LAPORAN KEADAAN UKS TINGKAT SD/MI TA 2021-2022

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :
NO TELP :
NAMA GURU UKS :
TELP GURU UKS :
KELAS L P JUMLAH
KELAS 1
KELAS 2
JUMLAH
KELAS 3
SISWA
KELAS 4
KELAS 5
KELAS 6
JUMLAH KESELURUHAN

NO KEADAAN SEKOLAH YA TIDAK

1 MERUPAKAN SEKOLAH UKS
2 ADA DANA SEHAT
3 ADA GURU UKS
4 ADA DOKTER KECIL/KADER UKS
5 ADA TIM PELAKSANA UKS

JUMLAH L P
DOKTER
KECIL

L P JUMLAH
JUMLAH GURU SELURUHNYA
(TERMASUK KEPALA SEKOLAH)
JUMLAH JUMLAH GURU UKS
GURU
JUMLAH GURU YANG DILATIH UKS
JUMLAH GURU YANG BELUM
DILATIH UKS