KEMENTERIAN AGAMA

KABUPATEN LOMBOK TIMUR

Jalan : Prof.Muh.Yamin, SH Tlp.0376-21042 Selong
INSTRUMEN SUPERVISI AKADEMIK
MASA DARURAT PENCEGAHAN PENULARAN COVID-19
Nama Madrasah : MTs Maraqitta’limat Suela
Kelas/semester : .........................................................................
Jumlah Siswa : .........................................................................
Nama Guru/Ustadz : .........................................................................
Mata Pelajaran : .........................................................................
Hari, tanggal : .........................................................................

Keadaan Ket.
Lengkap / Tidak
No Komponen Indikator baik
Kurang
ada
3 2 1
a. Tatib belajar sesuai protokol kesehatan
Kesiapan
b. Thermogun/pengukur suhu badan tembak
Sarana
c. Tempat cuci tangan/Wastafel
1. Sarana
d. Handsanitizer/sabun cuci tangan
Pembelajaran e. Penggunaan Masker
Tatap Muka f. Pengaturan jarak tempat duduk
g. Jadwal Pelajaran tatap muka
Di Madrasah
Jumlah skor
a. Komputer/Laptop/HP android
A. 2. Sarana b. Wi-fi/Quota/Voucher
Pembelajaran c. Aplikasi Pembelajaran Digital E-learning
Jarak Jauh d. Aplikasi: WA/FB/Zoom meeting, lainnya.
( Daring) e. Jadwal pelajaran secara Daring
Jumlah skor
3. Sarana a. Alat Komunikasi/HP
b. Bahan/Materi (hard/soft copy) utk siswa
Pembelajaran
c. Aplikasi: WA/FB/SMS, lainnya.
Jarak Jauh d. Jadwal Pelajaran Luring
(Luring) Jumlah skor
a. Kehadiran TM di madrasah
Kesiapan Siswa b. Kondisi Sehat fisik
c. Membawa alat tulis
1. Tatap Muka
di Madrasah d. Siap mengikuti tatib protokol kesehatan
Jumlah skor
a. Memiliki Komputer/Laptop/HP android
B. 2. Belajar (BJJ) b. Ada tempat khusus utk mengikuti pelajaran
Secara Daring c. Ada alat tulis digunakan siswa
Jumlah
a. Mengambil bahan pelajaran dari guru
3. Belajar (BJJ) b. Memiliki alat tulis
secara Luring
c. mengikuti perintah/tugas dari guru
Jumlah skor
Kesiapan Guru a. Berada di Madrasah
C.
b. Menggunakan Protokol kesehatan
 KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Jalan : Prof.Muh.Yamin, SH Tlp.0376-21042 Selong
Keadaan Ket.
Lengkap / Tidak
No Komponen Indikator baik
Kurang
ada
3 2 1
c. RPP minimal 3 komponen
d. Media/Bahan/Materi pembelajaran
1. Tatap Muka e. Alat/instrumen penilaian
di Madrasah Jumlah skor
a. Berada di Madrasah
b. tersedia Komputer/laptop/HP, lainnya
c. Memiliki aplikasi untuk belajar daring
2. Belajar (BJJ)
d. RPP minimal 3 komponen
Secara Daring
d. Materi pembelajaran daring
e. Alat/instrumen penilaian daring
Jumlah skor
e. Berada di Madrasah
f. HP/lainnya untuk memonitor siswa
f. Belajar (BJJ) g. Sudah mengirim materi kpd siswa
secara Luring h. RPP minimal 3 komponen
f. Materi penugasan
g. Alat/instrumen penilaian Luring
Jumlah skor
TOTAL SKOR = 3 + 2 + 1

Selong, ..... Juli 2020

Kepala Madrasah, Guru Mapel, Pengawas Madrasah,

................................ ................................. Dra. Sri Lusiani, MPd

Catatan :
1. Supervisi akaemik dilakukan oleh pengawas untuk membuktikan terpenuhinya indikator dengan
melakukan observasi, telaah dokumen dan wawancara untuk membantu guru dalam kegiatan
pembelajaran di madrasah.
2. Skor 3 jika indikator ada lengkap secara kuantitas dan/atau baik secara kualitas
3. Skor 2 jika indikator ada tapi belum lengkap secara kuantitas dan/atau belum baik secara kualitas
4. Skor 1 jika indikator tidak ada/tidak

Keterangan Skoring :
Skor Perolehan ................ ………………/…...….....…
x 100 % x 100%
Nilai Akhir = Skor Maksimal = ................. , NA =

Skor Perolehan = total skor yang diperoleh

Skor Maksimal = 3 x jumlah indokator komponen yang dinilai

Ketercapaian : 86 - 100 = Baik Sekali

71 - 85 = Baik
 KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Jalan : Prof.Muh.Yamin, SH Tlp.0376-21042 Selong
56 - 70 = Cukup
....< 56 = Kurang

Catatan Tindak Lanjut :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

..

INSTRUMEN SUPERVISI MANAJERIAL

MASA DARURAT PENCEGAHAN PENULARAN COVID-19

Nama Madrasah : MTs Maraqitta’limat Suela

Nama Kepala : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
Status Akreditasi : .........................................................................
Hari, tanggal : .........................................................................
 KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Jalan : Prof.Muh.Yamin, SH Tlp.0376-21042 Selong
Ada Ya (ada) Skor
NO ASPEK KEGIATAN / KONDISI KET
/tdk 1 2 3 4
A KEGIATAN AWAL TAHUN
1. Rapat persiapan awal tahun pelajaran Virtual/biasa
2. Penerimaan Peserta didik Baru secara online/biasa
3. Membuat daftar peserta didik baru dan rombel.
4. Melaksanakan Masa Ta’aruf Siswa Madrasah (MATSAMA)
5. Menyusun Kalender pendidikan di satuan pendidikan
6. Pembagian Tugas mengajar Guru
7. Membuat Jadwal Pemeblajaran semester ganjil
8. Membuat Daftar dan Jadwal Piket
9. Menyusun Kurikulum darurat Madrasah berpedoman SK
Dirjen Pendis no.2791 tahun 2020 , Muatan & Struktur Mata
pelajaran mengacu kpd KMA 183 & 184 th 2019.
10. Membuat Persiapan Perangkat Pembelajaran Guru
11. Menyediakan Jurnal kegiatan pembelajaran
12. Menyusun Tata tertib berdasarkan protokol kesehatan
Jumlah skor
B SARANA PRASARANA MADRASAH
1. Tempat Cuci Tangan dengan Air mengalir /Wastafel setiap
ruangan
2. Handsanitizer/Sabun cuci tangan
3. Penggunaan Masker
4. Ketersediaan Thermogun/pengukur sushu badan tembak
5. Ruang belajar dengan pengaturan tempat duduk jarak 1
meter dengan kapasitas ruang 20 org per rombel
6. Ketersediaan Laptop/Komputer dan HP untuk pembelajaran
secara daring
7. Ketersediaan buku/Bahan/materi pembelajaran soft/hard file
8. Toilet yang cukup dan bersih
9. Ruang Guru dgn tempat duduk sesuai protokol kesehatan
10. Ketersediaan Jaringan Internet
11. Ketersediaan Listrik
12. Sanitasi dan air bersih
13. Tempat pembuangan sampah
Jumlah skor
C MANAJEMEN KEPALA MADRASAH
1. Membuat Visi-Misi dan Tujuan madrasah yang dipajang
2. Dokumen PMA no.66 th. 2016 ttg perubahan ke dua atas
PMA no. 90 th 2013 ttg Penyelenggaraan pendidikan
Madrasah
3. Memiliki dokumen PMA no.58 th 2017 ttg Kepala Madrasah
4. Dokumen PMA no16 tahun 2020 ttg Komite Madrasah
5. Dokumen KMA 183 th 2019 ttg Kurikulum PAI & Bhs Arab
6. Dokumen KMA 184 th 2019 ttg Pedoman Implementasi
Kurikulum pada Madrasah
7. Ada dokumen SKB 4 Menteri ttg Panduan Penyelenggaraan
Pembelajaran Pada Tahun Ajaran Dan Tahun Akademik Baru Di
Masa Pandemi Corona Virus Disease (Covid-19)
8. Ada dokumen Kepdir Pendis No 2791 th. 2020 ttg Panduan
Kurikulum Darurat Pada Madrasah
9. Memiliki RKM, RKT dan RKA-M
10. Memiliki Program, melaksanakan, mengevaluasi dan
melakukan tindak lanjut hasil supervisi akademik
11. Buku tamu umum, khusus (dinas) dan buku pembinaan /
supervisi terisi dengan baik
 KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Jalan : Prof.Muh.Yamin, SH Tlp.0376-21042 Selong
Ada Ya (ada) Skor
NO ASPEK KEGIATAN / KONDISI KET
/tdk 1 2 3 4
12. Buku notulen rapat terisi dengan baik
Jumlah Skor
C LINGKUNGAN BUDAYA & PERAN SERTA MASYARAKAT
1. Keterlibatan komite madrasah dalam masa darurat covid 19
2. Kerja sama dengan RT, RW, Lurah, Puskesmas, Polsek, dan
masyarakat setempat untuk keamanan, ketertiban dan
keselamatan belajar peserta didik
3. Keterlibatan orang tua dalam mendukung kegiatan pembelajaran
siswa baik di rumah maupun di madrasah
4. Ada slogan/poster bahaya penyeberan Covid 19
5. Ada slogan/poster anti alkohol, anti merokok & anti Narkoba
6. Pos penjagaan dan penjaga keamanan ( satpam)
7. Program Pembiasaan khusus di madrasah untuk
penanaman karakter siswa
8. Alat kebersihan sapu, lap dll cukup memadai
Jumlah Skor
TOTAL SKOR PEROLEHAN 1+2+3+4
Selong, ..... Juli 2020
Pengawas Madrasah, Kepala Madrasah,

Dra. Sri Lusiani, MPd ......................................

NIP.................................. NIP........................................
Catatan :
1. Supervisi Manajerial dilakukan oleh pengawas untuk membuktikan terpenuhinya indikator dengan
melakukan observasi, telaah dokumen dan wawancara untuk membantu kepala madrasah dalam
pengelolaan pendidikan.
2. Skor 1 jika indikator terpenuhi sebagian kecil secara kuantitas dan/atau tidak baik secara kualitas
3. Skor 2 jika, indikator terpenuhi sebagian secara kuantitas dan/atau kurang baik secara kualitas.
4. Skor 3 jika, indikator terpenuhi sebagian besar secara kuantitas dan/atau baik secara kualitas
5. Skor 4 jika, indikator terpenuhi lengkap secara kuantitas dan/atau baik secara kualitas

Keterangan Skoring :
Skor Perolehan ................
x 100 % x 100% ………………/……........…
Nilai Akhir = Skor Maksimal = ................. , NA =

Ketercapaian : 86 - 100 = Baik Sekali

71 - 85 = Baik
56 - 70 = Cukup
....< 56 = Kurang
Skor perolehan = total skor yang diperoleh
Skor Maksimal = 4 x jumlah Aspek kegiatan/kondisi yang dinilai
Catatan Tindak Lanjut :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………
 KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN LOMBOK TIMUR
Jalan : Prof.Muh.Yamin, SH Tlp.0376-21042 Selong