Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : RAPMIAN NURHAYATI PAKPAHAN, S.Pd.K

2. NIP
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status Kepegawaian
7. Jabatan/Struktural
/Fungsional
8. Pangkat/Golongan
9. Pada Instansi Dep/Lembaga
10. Masa Kerja Golongan
11. Di Gaji Menurut
12. Alamat/Tempat Tinggal
: 199304012020122021
: TAPANULI UTARA, 01-04-1993
: Perempuan
: Kristen Protestan
: CPNS
: AHLI PERTAMA-GURU AGAMA KRISTEN
: Penata Muda / III/a
: SMP N 1 Sirandorung/Dinas Pendidikan
: 0 Tahun 8 Bulan
: PP Nomor 15 Tahun 2019
: Jln. Banyuangi SP 2 Lingkungan VII

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja sebagai : ……….

b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp ……
Mempunyai Pensiun/Pensiunan janda : Rp ……
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Tanggal ( DD/MM/YYYY)

No Suami / Anak Perkawina Jenis Kelamin Sekolah Ket
Lahir
Tanggungan n
Brilliant P. 26 Oktober 1994 Tidak
1 17 April 2021 Laki-laki
Sormin (27 Tahun)

d. Jumlah anak seluruhnya 2 (dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui: Bajamas, November 2021

Kepala SMP N1 Sirandorung Pegawai yang bersangkutan,

Rudolf Simamora, S.Pd Rapmian Nurhayati Pakpahan, S.Pd.K

NIP. 19760408 200804 1 001 NIP. 199304012020122021