Kediri, 16 November 2021

Nomor : 04 Kepada
Lampiran : 1 (satu) lembar Yth. Sdr. Ketua Gugus Tugas
Perihal : Perrnohonan ijin pernberitahuan Penanganan Covid-19
Penyelenggaraan Kegiatan Kota Kediri
Pemikahan di
KEDIRI

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : YUDIANTO
Alamat : JI. MH. Thamrin No. 30 Kel. Kemasan, Kec. Kota, Kota Kediri
NIK : 3571021107640001
No. phone : 08986377333 / 081385641828

Dengan ini menyampaikan permohonan ijin/pemberitahuan penyelenggaraan kegiatan

pernikahan putra kami yang akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Rabu / 24 November 2021

Pukul : 07.00 s/d 23.00 WIB
Tempat hajatan : JI. MH. Thamrin No. 30 Kel. Kemasan, Kec. Kota,
Kota Kediri
Jumlah tamu undangan : ±200 orang
Sajian konsumsi : Disajikan oleh petugas yang ditunjuk dan tidak prasmanan
(sudah dikemas/tertutup)

Saya selaku penanggungjawab kegiatan hajatan pemikahan, menyatakan sanggup

melaksanakan protokol kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku (Surat Pernyataan terlampir)
serta menyatakan bersedia membubarkan kegiatan tersebut apabila tidak memenuhi surat
pernyataan tersebut.

Demikian surat permohonan ijin / pemberitahuan penyelenggaraan kegiatan hajatan

pernikahan ini kami sampaikan. Atas perkenan Bapak / Ibu Ketua Gugus Tugas Penanganan
COVID-19 Kota Kediri diucapkan terima kasih

Pemohon

YUDIANTO

Tembusan disampaikan denqan hormat kepada :

Sdr. Camat Kota Kediri
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : YUDIANTO
Alamat : JI. MH. Thamrin No. 30 Kel. Kemasan, Kec. Kota, Kota Kediri
NIK : 3571021107640001
No. phone : 08986377333 / 081385641828

Terkait dengan rencana kegiatan hajatan pernikahan yang akan kami selenggarakan pada :
Hari/tanggal : Rabu / 24 November 2021
Pukul : 07.00 s/d 23.00 WIB
Tempat hajatan : JI. MH. Thamrin No. 30 Kel. Kemasan, Kec. Kota,
Kota Kediri
Jumlah tamu undangan : ±200 orang
Sajian konsumsi : Disajikan oleh petugas yang ditunjuk dan tidak prasmanan
(sudah dikemas/tertutup)

Dengan ini saya selaku penanggung jawab kegiatan menyatakan :

1. Sanggup bertanggung jawab atas kegiatan tersebut dan sanggup menerapkan protokol
kesehatan sebagai berikut :
a. Memastikan yang hadir pada saat acara max 50% dari kapasitas tempat/ruangan.
b. Melaksanakan penyemprotan disinfektan di ruangan dan lokasi kegiatan sebelum dan
sesudah acara berlangsung, panitia kegiatan juga memastikan bahwa peralatan yang
dipergunakan steril.
c. Menyediakan sarana pendukung untuk cuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
d. Menyediakan thermogun dan petugasnya untuk memastikan suhu tubuh seluruh orang
yang hadir di bawah 37,3°C.
e. Memastikan semua yang hadir menggunakan masker dan menyediakan masker
cadangan apabila ada yang tidak bermasker.
f. Memastikan semua yang hadir menghindari sentuhan fisik dan menjaga jarak minimal
1,5 meter.
g. Tidak menyediakan hidangan dalam bentuk prasmanan.
h. Acara dibuat sesingkat mungkin agar tidak sampai terjadi kerumunan.
 2. Apabila tidak memenuhi protokoler kesehatan dimaksud atau pada saat pelaksanaan
kegiatan hajatan pernikahan terjadi perkembangan keadaan data epidemologi pandemi
COVID-19 yang mengakibatkan lokasi pelaksanaan kegiatan menjadi tidak aman
covid-19, maka kami bersedia kegiatan dimaksud dibubarkan / ditunda.

Demikian Surat Pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa
adanya pemaksaan dari pihak manapun.

Kediri, 16 November 2021

Yang Menyatakan,

YUDIANTO