SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

No : 27/KET/KEL/M/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, ENY SETYANINGSIH.

S.ST., Bidan pada Dinas Kesehatan Kota Kediri, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : WAHYUNINGSIH
Umur : 28 TAHUN
Nama Suami : NANANG H.
Umur : 28 TAHUN
Pekerjaan Suami : SWASTA

benar yang namanya tersebut di atas telah melahirkan seorang anak

dengan selamat pada :

Hari / Tanggal : SELASA / 16 – 11 – 2021

Jam : 04.30 WIB
Jenis Kelamin : LAKI – LAKI

Anak tersebut anak ke : dua (2) dan diberi nama :

………………………………………………………..

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar

dapat dipergunakan seperlunya.

Kediri, ……………………………
Bidan Penolong,

ENY SETYANINGSIH, S.ST.