SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Dalam hal ini disebut Pihak PERTAMA (I)

Dengan ini saya memberi kuasa kepada :

Nama : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………

Dalam hal ini disebut Pihak KEDUA (II)

Untuk mengurus, mengajukan serta menandatanganinya permohonan Ijin Mendirikan

Bangunan kepada Pemerintah Kota Kediri sekaligus dalam penerbitan SK IMB atas nama
penerima kuasa yang terletak di atas tanah sertifikat Hak Milik saya No: …….. tanggal …….,
Luas : ………m², di …………………………………………………………………………….

Dengan batas-batas bangunan sebagai berikut :

Sebelah Utara : …………………………………………………………………………
Sebelah Timur : …………………………………………………………………………
Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………
Sebelah Barat : …………………………………………………………………………

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya siap mempertanggungjawabkan.

Kediri, ..........................................
Yang diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
(Pihak II) (Pihak I)

_________________ __________________