DAFTAR TILIK

KESELAMATAN PASIEN OPERASI LABEL PASIEN

(TIME IN, SIGN IN DAN TIME OUT)
GENERAL ANASTESI DAN REGIONAL ANASTESI

Sign In Tanggal : …..……………………………. Jam : …………………. Time Out Jam : …………………………….. Sign Out Tanggal :…………………………. Jam : …………………

Dilakukan sebelum induksi anastesi dihadiri oleh perawat dan ahli anastesi Dilakukan sebelum insisi, dihadiri oleh perawat, ahli anastesi & operator Dilakukan sebelum pasien meninggalkan Kamar Operasi, dihadiri oleh
perawat, ahli anastesi & operator
1.Konfirmasi identitas pasien sisi tubuh yang akan di operasi, nama prosedur dan 1. Semua angota tim bedah dipersilahkan memperkenalkan diri dan perannya 1. Konfirmasi secara verbal mengenai :
persetujuan tindakan
 Sudah  Belum  Sudah  Belum a. Nama / Jenis prosedur ……………………………

2.Apakah sisi tubuh yang akan di operasi telah ditandai 2. Konfirmasi nama pasien, prosedur tindakan operasi, dimana sisi akan  Implan terpasang  Ya  Tidak
dilakukan
 Ya  Tidak mungkin dilakukan Sudah, sisi :  Kanan  Kiri  Belum b. Jumlah instrumen, sponge, jarum telah sesuai

3.Apakah mesin anastesi dan obat – obatan sudah di cek lengkap ? 3. Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan dalam kurun waktu 60 menit  Sudah  Belum
sebelumnya
 Sudah  Belum  Ya  Tidak mungkin dilakukan Nama barang Sebelum Tambah Pasca
Apakah pulse oximeter telah terpasang dan berfungsi dengan baik ? 4. Pencegahan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Untuk Dokter Bedah : Instrumen
 Sudah  Belum Jarum
Apakah pasien diketahui memiliki :  Adakah kemungkinan timbul kesulitan dalam operasi, langkah non rutin apa yang
a. Alergi ? dilakukan Kassa
 Ya : ………………………….  Tidak, prosedur ini rutin dilakukan
 Tidak  Ada
b. Adakah resiko aspirasi atau kesulitan pengelolaan jalan nafas  Berapa lama kasus ini teratasi ……..... Jam
 Ya, tenaga dan perlengkapan penunjang sudah tersedia  Perkiraan kehilangan darah ……..........Cc c. Specimen telah diberi label (minimal Nama, tanggal lahir,
 Tidak alamat, No. RM
 Sudah  Belum  Tidak ada jaringan

c. Adakah resiko kehilangan darah >500ml kg BB pada anak ?  Untuk dokter Anastesi : Adakah perhatian khusus untuk pasien ini d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi ?
 Ya, dan 2 akses intravena atau akses sentral dan cairan sudah terencana …………………………  Tidak
 Tidak Untuk Tim Perawat :  Ada …………………………………………..

 Apakah sterilitas alat bedah telah di cek Pesanan khusus dari dokter bedah, dokter anastesi, dan
 Ya 2 perawat, untuk perawatan dan penatalaksanaan pasien
 Tidak ini :…………………………………………………
 Adakah hal-hal yang perlu diperhatikan
Alat bedah  Tidak  Ya ……………..
Implant  Tidak  Ya …………….

Perawat Sirkuler dr. Anastesi Apakah hasil radiologi sudah ditayangkan ?

5.
( ………………………….. ) ( …………………………… ) Perawat
 Ya  Tidak perlu dipasang
Operator dr. Anastesi Sirkuler

Perawat Sirkuler
( ……......……. ) ( ……………… ) ( ………………)

( ………………………………… )
 LABEL PASIEN

Sign In Tanggal : …..……………………………. Jam : …………………. Time Out Jam : …………………………….. Sign Out Tanggal :…………………………. Jam : …………………
Dilakukan sebelum induksi anastesi dihadiri oleh perawat dan ahli anastesi Dilakukan sebelum insisi, dihadiri oleh perawat, ahli anastesi & operator Dilakukan sebelum pasien meninggalkan Kamar Operasi, dihadiri oleh perawat,
ahli anastesi & operator
1. Konfirmasi identitas pasien sisi tubuh yang akan di operasi, nama prosedur dan 1. Semua angota tim bedah dipersilahkan memperkenalkan diri dan 1. Konfirmasi secara verbal mengenai :
persetujuan tindakan perannya
 Sudah  Belum  Sudah  Belum a. Nama / Jenis prosedur ……………………………
2. Apakah sisi tubuh yang akan di operasi telah ditandai 2. Konfirmasi nama pasien, prosedur tindakan operasi, dimana sisi akan  Implan terpasang  Ya  Tidak
dilakukan
 Ya  Tidak mungkin dilakukan Sudah, sisi :  Kanan  Kiri  Belum b. Jumlah instrumen, sponge, jarum telah sesuai
3.Apakah mesin anastesi dan obat – obatan sudah di cek lengkap ? 3. Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan dalam kurun waktu 60 menit  Sudah  Belum
sebelumnya
 Sudah  Belum  Ya  Tidak mungkin dilakukan c. Specimen telah diberi label (minimal Nama, tanggal lahir, alamat, No.
RM
Apakah pulse oximeter telah terpasang dan berfungsi dengan baik ? 4. Pencegahan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Untuk Dokter Bedah :  Sudah  Belum  Tidak ada jaringan
 Sudah  Belum
Apakah pasien diketahui memiliki :  Adakah kemungkinan timbul kesulitan dalam operasi, langkah non rutin d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi ?
e. Alergi ? apa yang dilakukan  Tidak
 Ya : ………………………….  Tidak, prosedur ini rutin dilakukan  Ada …………………………………………..
 Tidak  Ada
f. Adakah resiko aspirasi atau kesulitan pengelolaan jalan nafas  Berapa lama kasus ini teratasi ……..... Jam
 Ya, tenaga dan perlengkapan penunjang sudah tersedia  Perkiraan kehilangan darah ……..........Cc
 Tidak

e. Adakah resiko kehilangan darah >500ml kg BB pada anak ?  Untuk dokter Anastesi : Adakah perhatian khusus untuk pasien ini 2. Pesanan khusus dari dokter bedah, dokter anastesi, dan
 Ya, dan 2 akses intravena atau akses sentral dan cairan sudah terencana ………………………… perawat, untuk perawatan dan penatalaksanaan pasien ini :
 Tidak Untuk Tim Perawat : …………………………………………………

 Apakah sterilitas alat bedah telah di cek

 Ya
 Tidak
 Adakah hal-hal yang perlu diperhatikan
Alat bedah  Tidak  Ya ……………..
Implant  Tidak  Ya ……………. Operator dr. Anastesi Perawat Sirkuler
Perawat Sirkuler dr. Anastesi

( ………………………….. ) ( …………………………… ) 5. Apakah hasil radiologi sudah ditayangkan ?

( ……......……. ) ( ……………… ) ( ……………… )
 Ya  Tidak perlu dipasang
Perawat Sirkuler

( ………………………………… )