ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. E DENGAN KEBUTUHAN CAIRAN & ELEKTROLIT

RS TK.IV GUNTUNG PAYUNG BANJARBARU

DOSEN PEMBIMBING : YUHANSYAH, S.Kep., Ns., M.Kep

DISUSUN OLEH :

NAMA : AZALIA NUR FIDELA

NIM : 1140970120045

AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/TANJUNGPURA

BANJARMASIN
2020/2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

Nama Pengkaji : AZALIA NUR FIDELA

NIM : 1140970120045
Tingkat :I
Semester : II

Saya yang bertanda tangan dibawah ini dalam menyelesaikan Asuhan

Keperawatan Tn. E dengan kebutuhan cairan dan elektrolit di RS TK.IV Guntung Payung.

Banjarbaru, 17 Juni 2021

Mahasiswa

(Azalia Nur Fidela)

NIM. 1140970120045

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Yuhansyah S.Kep., Ns., M.Kep) (Ns. Nurlailatul Khairiyyah, S.Kep)

Nidn. 1114088602 NIK. 02.19.0418.93
I. IDENTITAS

A. Biodata

1) Nama : Tn. E

2) Usia : 28 tahun

3) Jenis kelamin : Laki-Laki

4) Alamat : Asrama Yonif 623

5) Suku bangsa : Banjar

6) Agama : Islam

7) Pekerjaan : TNI AD

8) Dirawat Di Ruangan : Shakti

9) Diagnosa medis : Infeksi saluran kemih

10) No.RM :02.xx.xx

11) Tanggal Masuk : 16 Juni 2021

12) Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2021

B. Penanggung Jawab

1). Nama : Tn. A

2). Usia : 29 Tahun

3). Jenis kelamin : Laki-Laki

4). Pekerjaan : TNI AD

5). Hubungan dengan klien : Rekan Kerja

II. KELUHAN UTAMA
Nyeri pinggang sebelah kanan menjalar keperut kanan bawah, mual dan muntah 9 kali,
dehidrasi.
III. DIAGNOSA MEDIS
Infeksi saluran kemih

IV. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri dibagian pinggang sebelah kanan dan nyeri

pada saat kencing , demam, mual disertai muntah kurang lebih 9 kali. Kerabat
memutuskan untuk memba wa pasien ke UGD RS TK IV GUNTUNG PAYUNG
untuk ditangani lebih lanjut.

1) Provocative/Palliative.

Pasien mengatakan nyeri bertambah pada saat buang air kecil.

2) Quantity/Quality.

Pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk.

3) Region.

Pasien mengatakan nyeri dibagian pinggang sebelah kanan dan menjalar

sampai ke perut kanan bawah.

4) Saverity.

Skala 6 (nyeri sedang)

5) Time.

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan hilang timbul.

B. Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular.

C. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga

 D. Genogram

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal
V. PEMERIKSAAN FISIK.
1. Keadaan Umum.

a. Kesadaran : Composmentis.

b. Penampilan : Tampak bersih.

c. Ekspresi wajah, bicara, mood : Pasien nampak meringis, memegang perutnya,

lesu, lemah dan gelisah.

2. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital.

a. Tekanan Darah (TD) : 100/80 mmHg.
b. Nadi : 80 x/menit.
c. Suhu : 36,3 0C.
d. Respiratory Rate (RR): 20 x/menit.
e. SPO2 : 99%.

3. Pemeriksaan Wajah.
a. Mata.

1) DO.

a) Kelengkapan mata : Mata simetris kiri dan kanan.

b) Palpebra : Tidak ada kelainan & infeksi.
c) Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva anemis dan normal.

2) DS.

Pasien mengatakan tidak ada gangguan saat melihat.

b. Hidung.

1) DO.

a) Tulang hidung dan posisi septum nasal : Simetris.

b) Lubang hidung : Simetris dan bersih.

2) DS.

Pasien Mengatakan tidak ada permasalahan dalam penciuman.

c. Mulut.

1) DO.

a) Keadaan bibir : Mukosa bibir kering dan pucat.

b) Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada perdarahan, gigi bersih.
c) Keadaan Lidah : Normal.

2) DS.

Pasien mengatakan tidak ada masalah pada indra perasa.

 d. Telinga.

1) DO.

a) Bentuk telinga : Simetris lengkap ada 2 daun

telinga
b) Ukuran telinga : Kecil.
c) Lubang telinga : Bersih.
d) Ketajaman pendengaran : Masih baik.

2) DS.

Pasien mengatakan bisa mendengar dengan baik.

4. Pemeriksaan Kepala, Leher dan Kulit.

a. Kepala.

1) DO.

a) Bentuk : Normal dan tidak ada benjolan.

b) Kulit kepala : Bersih dan tidak ada ketombe.

2) DS.

Pasien mengatakan pusing.

b. Leher.

1) DO.

a) Posisi trachea : Simetris.

b) Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar.
c) Suara : Suara jelas.
d) Denyut nadi karotis : Teraba.

2) DS.

Pasien mengatakan tidak ada rasa sakit pada leher.

c. Kulit.

1) DO.

a) Warna : Sawo matang.

b) Keadaan : Cukup bersih dan turgor kulit menurun.

2) DS.

Pasien mengatakan tidak ada rasa gatal pada kulit.

5. Pemeriksaan Thoraks/dada.
a. PEMERIKSAAN PARU.

1) DO.
a) I : Dada Pasien nampak simetris.
b) P : Teraba.
c) P : Lapang paru bunyinya normal (suara sonor).
d) A : Suara nafas normal.

2) DS.
Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas.

6. PEMERIKSAAN JANTUNG.

a. DO.

1) I : Ictus cordis tidak terlihat.

2) P : Ictus cordis tidak teraba.
3) P : Suara jantung normal.
4) A : Tidak ada bunyi tambahan saat bernafas.

b. DS.

Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung.

7. Pemeriksaan Abdomen.

a. DO.

1) I : Abdomen tidak membesar atau menonjol dan tidak ada luka.

2) A : Suara abdomen normal.
3) P : Peristaltik normal (5-34 x/menit).
4) P : Nyeri ketika bergerak.

b. DS.

Pasien mengatakan ada rasa mual.

8. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal.

a. DO.

1) Ekstremitas atas : Simetris kanan kiri dan tidak ada kelainan.

2) Ektremitas bawah : Simetris kanan kiri dan tidak ada kelainan.

b. DS.

Pasien mengatakan tidak ada gangguan dan bisa berjalan dengan baik.
VI. RIWAYAT POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN PASIEN.
1. Pola Aktivitas Sehari-Hari.
a. Nutrisi.
1) Sebelum Masuk Rumah Sakit.
Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pola makannya teratur yaitu
3 x dalam sehari yaitu pada pagi, siang, dan malam. Mengenai porsi makanan
pasien mengatakan 1 porsi makan dengan nasi putih dan lauk, nafsu makan
baik, pasien tidak memiliki elergi, dan untuk minum pasien mengatakan selalu
minum jika dirasa dirinya haus.

2) Setelah Masuk Rumah Sakit.

Pasien mengatakan setelah masuk rumah sakit pola makannya berubah,
merasa dirinya tidak nafsu makan dikarenakan perut nyeri saat ditekan dan
saat bergerak, setiap mendapatkan jatah makanan dari rumah sakit 1 porsi
makan nasi dan lauk pasien mengatakan tidak pernah menghabiskan
makanannya, dan untuk mengenai minum pasien mengatakan selalu minum
air putih jika dirasa dirinya haus.

b. Perawatan diri /Personal Hygiene.

1) Kebersihan Tubuh : Bersih, tidak tampak kotoran.
2) Kebersihan Gigi dan Mulut : Bersih, Tidak berbau.
3) Kebersihan Kuku kaki/tangan : Bersih, kuku tidak panjang.

c. Pola kegiatan / Aktivitas.

Pola Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan  
Minum  
Mandi  
Toilleting  
Berpakaian  
Mobilisasi  

Keterangan :
0 : Mandiri.
1 : Memerlukan Alat.
2 : Memerlukan Bantuan.
3 : Memerlukan Alat dan Bantuan.
4 : Tergantung.
2. Pola Eliminasi.

Eliminasi Sebelum sakit Saat dirumah sakit

BAB Tidak ada masalah Tidak ada masalah

BAB normal BAB normal
BAK Tidak ada masalah Sering kencing dan
BAK normal keluar sedikit-sedikit
serta terasa sakit

3. Pola Tidur.
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat dirumah sakit

Durasi 6 – 7 jam/hari < 6 jam/hari

Gangguan tidur Tidak ada Nyeri pada perut.

Keadaan bangun Segar Sedikit berkurang/tidak

Tidur segar
Lain-lain - -

 Pasien mengalami gangguan pola tidur saat di rumah sakit, sering

terbangun di malam hari karena nyeri pada pinggang.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK MEDIK
1. Laboratorium.

a. Hasil Pemeriksaan Hemotologi.

 Tanggal : 16 Juni 2021.

 Dokter : dr. Budi Indra, Sp.PD

No Pemeriksaan Metode Hasil Nilai normal

1 Hemoglobin (HB) Antigen L : 14-18 gr/dl
15.4 P : 12-16 gr-dl
2 Hit. Leukosit Antigen 13.590 5.000 – 10.000 mm3
3 Hit. Erythrosit Antigen 5.18 4,1-5,2 juta/mm3
4 Hit. Thrombosit Antigen 168.000 150.000 – 400.000/mm3
5 Hematokrit Antigen 46 L : 40-50%, P : 35-40%
6 Clooting Time 3-9 menit
7 Bleeding Time 1-3 menit
8 Diffcount Antigen
Granulosit Antigen 73 50-70%
Lymp Antigen 17 25-40%
Mid Antigen 10 1-15%
9 MCV 88
10 MCH 29
11 MCHC 33
12 BBS/LED Westergreen L. < 10mm/jam
 1jam W. < 15mm/jam
 2 jam
13 Golongan Darah Slide Test A/B/O/AB
14 NLR Antigen 3.14

b. Hasil Pemeriksaan Urinalisa

  Tanggal : 16 Juni 2021.
 Dokter : dr. Budi Indra, Sp.PD

No Pemeriksaan Metode Hasil Nilai normal

1 Warna Visual Kuning Muda Kuning Muda

2 Kejernihan Visual Agak Keruh Jernih

3 Glukose Uro Paper Negatif Negatif
4 Bilirubin Uro Paper Negatif Negatif
5 Keton Uro Paper Negatif Negatif
6 BJ Urine Uro Paper 1.020 1.003 – 1.035
7 PH Uro Paper 6.5 4.5 – 8
8 Protein Uro Paper Negatif Negatif
9 Urobilinogen Uro Paper Negatif Negatif
10 Nitrit Uro Paper Negatif Negatif
11 Sediment Antigen
 Epithel Mikroskopis 1–3 -
 Leukosit Mikroskopis 5–1 0 – 1 /lpb
 Erythrosit Mikroskopis 0–2 0 – 3 /lpb
 Kristal Mikroskopis Negatif Negatif
 Silinder Mikroskopis Negatif Negatif
14  Bakteri Negatif Negatif
 Jamur Negatif Negatif
 Lain-lain

c. Pemeriksaan EKG

d. Pemeriksaan X-RAY
 2. Obat Penunjang

Nama Obat Jenis Obat Fungsi Obat

Inf. RL. 20tpm Cairan kristaloid Untuk menggantikan cairan tubuh yang hilang
saat mengalami luka, cidera atau menjalani
operasi yang menyebabkan kehilangan darah
dengan cepat dan dalam jumlah yang banyak.
Inj. Ranitidine 50
mg/12 jam

Inf. Rl. 20 tpm

Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Ondansentron 4 mg/8 jam
Inj. Ketrolac 30 mg/12 jam
Oral Anflat 3x1
VIII.ANALISA DATA

No Data Fokus Penyebab Masalah

1 DS :
- Pasien mengatakan rasa
nyeri pada pinggang.
- Pasien mengatakan sulit
untuk tidur.
Agen pencedera biologis. Nyeri akut.
(SDKI, Edisi 1 cetakan III,
Revisi 2016, Kode D.0077).

P : Nyeri datang saat bergerak

Q : Ditusuk-tusuk.
R : Pinggang sebelah kanan
menjalar sampai ke perut
kanan bawah.
S : Nyeri sedang (6).
T : Nyeri hilang timbul.

DO :
- Pasien tampak memegang
perutnya.
- Pasien tampak meringgis.
- Pasien tampak gelisah.
- Nafsu makan pasien
berkurang.

TTV :
- TD : 100/80 mm/Hg
-N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,3 ºC
- SPO2: 99%

2 DS : Pasien mengeluhkan Kehilangan cairan aktif Hipovolemia.

 haus dan merasa lemah. (SDKI, Edisi 1 cetakan III,
Revisi 2016, Kode D.0023).
DO :
- Nadi pasien lemah.
- Tekanan darah pasien
menurun.
- Volume urin pasien
menurun.
- Turgor kulit pasien tampak
menurun.

TTV :
- TD : 100/80 mm/Hg
-N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,3 ºC
- SPO2: 99%

DS : Pasien mengatakan mual Muntah Risiko Ketidakseimbangan

3 Elektrolit.
dan muntah sebanyak 9 kali.
(SDKI, Edisi 1 cetakan III,
Revisi 2016, Kode D.0037).
DO :
- Pasien terlihat lemes tidak
bersemangat.
- Pasien tampak lesu.
- Mukosa bibir pasien tampak
kering dan pucat

TTV :
- TD : 100/80 mm/Hg
-N : 80 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Suhu : 36,3 ºC
- SPO2: 99%

IX. DIAGNOSA

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera biologis ditandai dengan

tampak meringis, gelisah, nafsu makan menurun, sulit tidur. (SDKI, Edisi 1
cetakan III, Revisi 2016, Kode D.0077).
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif ditandai dengan nadi
lemah, tekanan darah menurun, volume urin menurun, turgor kulit menurun.
(SDKI, Edisi 1 cetakan III, Revisi 2016, Kode D.0023).
3. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit berhubungan dengan muntah ditandai
dengan tampak lemes, lesu, mukosa bibir pasien kering dan pucat. (SDKI, Edisi
1 cetakan III, Revisi 2016, Kode D.0037).
 X. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk mengetahui
dengan agen pencedera asuhan keperawatan 2. Identifikasi skala perubahan TTV
biologis. selama 1x1 jam nyeri 2. Untuk
(SDKI, Edisi 1 cetakan diharapkan nyeri akut 3. Berikan teknik mempermudah
III, Revisi 2016, Kode berkurang dengan nonfarmakologis melakukan
D.0077). Kriteria hasil : untuk mengurangi intervensi
1. Pasien tidak rasa nyeri. selanjutnya
merasakan nyeri 4. Jelaskan 3. Agar nyeri pada
lagi, dengan skala penyebab, pasien berkurang
(1). periode, dan 4. Agar pasien dapat
2. TTV dalam batas pemicu nyeri. menghindari rasa
normal 5. Kolaborasi nyeri timbul.
3. Mampu pemberian terapi 5. Untuk mempercepat
mengontrol nyeri proses
(tahu penyebab penyembuhan
nyeri, mampu pasien
menggunakan
tehnik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri.
4. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas,
frekuensi, dan
tanda nyeri)
5. Menyatakan rasa
nyaman saat nyeri
berkurang.
6. Tidak merasakan
kesulitan tidur.
2. Hipovolemia Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk
berhubungan dengan asuhan keperawatan 2. Observasi mengetahui
kehilangan cairan aktif. selama 3x24 jam keelastisan turgor perubahan TTV
(SDKI, Edisi 1 cetakan diharapkan kulit. 2. Untuk
III, Revisi 2016, Kode hipovolemia dapat 3. Monitor mukosa mengetahui
D.0023). teratasi, dengan bibir perubahan
kriteria hasil : 4. Monitor intake dan keelastisan
1. Nadi dalam batas output cairan turgor kulit.
normal. 5. Kolaborasi 3. Untuk
2. Tidak ada tanda- pemberian terapi mengetahui
tanda dehidrasi, perubahan pada
elastis turgor kulit mukosa bibir
baik, membran 4. Untuk
mukosa lembab, mengetahui
tidak ada rasa intake dan output
haus yang cairan.
berlebihan. 5. Untuk
3. Output urin mempercepat
meningkat. proses
4. Intake cairan penyembuhan
meningkat. pasien.

3 Risiko Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Untuk Untuk

Ketidakseimbangan asuhan keperawatan 2. Monitor status mengetahui
Elektrolit selama 3x24 jam dehidrasi. perubahan TTV
. berhubungan dengan diharapkan risiko 3. Berikan cairan. 2. Untuk
muntah. (SDKI, Edisi ketidakseimbangan 4. Pertahankan mengetahui
1 cetakan III, Revisi elektrolit dapat catatan intake dan status dehidrasi
2016, Kode D.0037). teratasi, dengan output yang akurat pasien
kriteria hasil : 5. Kolaborasi 3. Agar pasien tidak
1. TTV dalam batas pemberian terapi mengalami
normal. dehidrasi.
2. Tidak ada tanda- 4. Untuk
tanda dehidrasi, mengetahui
elastis turgor kulit perubahan intake
baik, membran dan output
mukosa lembab, pasien.
tidak ada rasa 5. Untuk
haus yang mempercepat
berlebihan. proses
3. Tidak merasa penyembuhan
mual dan muntah. pasien.
4. Intake cairan
terkendali normal.
 XI. IMPLEMENTASI

No Tanggal Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

1. Kamis/ 17, Nyeri akut 11.00 1. Memonitor TTV Jam : 14.00
juni 2021 berhubungan dengan TD : 110/70 S : P asien mengatakan
Shif pagi agen pencedera N : 77 x/menit masih terasa nyeri pada
(07.00 – 14.00) biologis. RR : 20 x/menit bagian perut
(SDKI, Edisi 1 Suhu : 36℃ O : K/U : sedang Kes : CM
cetakan III, Revisi SPO2 : 97% TD : 120/70 mm/Hg
2016, Kode D.0077). 11.00 2. Mengidentifikasi N : 62 x/menit
skala nyeri, RR : 19 x/menit
Hasil : (skala nyeri Suhu : 39,9 ºC
6). SPO2: 99%
3. Memberikan teknik A : Masalah nyeri akut
11.00 nonfarmakologis belum teratasi.
untuk mengurangi P : Lanjutkan intervensi
rasa nyeri.  Pemberian teknik
Hasil : (rasa nyeri nonfarmakologi untuk
yang dirasakan mengurangi nyeri
pasien berkurang).  Berkolaborasi dengan
4. Menjelaskan dokter dalam pemberian
11.00 penyebab, periode, terapi
dan pemicu nyeri.
Hasil : (Pasien
mengatakan
merasa tenang dan
sudah tidak cemas
dengan rasa
nyerinya karna
sudah mengetahui
pemicu dari
nyerinya).
5. Berkolaborasi
11.00 pemberian TTD
analgatik, Perawat
Hasil : (inj : ketrolac
30 mg/12 jam).

Azalia Nur Fidela

2. Kamis/ 17, Hipovolemia 11.15 1. Memonitor TTV Jam 14.00
juni 2021 berhubungan dengan TD : 110/70 S : pasien me.
Shif pagi kehilangan cairan N : 77 x/menit O : K/U : sedang Kes : CM
(07.00 – 14.00) aktif. RR : 20 x/menit TD : 110/60 mm/Hg
(SDKI, Edisi 1 Suhu : 36℃ N : 90 x/menit
cetakan III, Revisi SPO2 : 97% RR : 20 x/menit
2016, Kode D.0023). 2. Mengobservasi Suhu : 37,2 ºC
11.15 keelastisan turgor SPO2: 99%
kulit, A : Masalah hipovolemia
Hasil : (turgor kulit belum teratasi.
pasien mengalami P : lanjutkan intervensi
penurunan).  Berkolaborasi dengan
11.15 3. Memonitor dokter dalam pemberian
mukosa bibir, terapi
 Hasil : (mukosa
bibir pasien kering
dan pucat).
4. Memonitor intake
dan output cairan.
11.15 Hasil : (pasien
tampak pucat). TTD
5. Berkolaborasi Perawat
pemasangan infus
11.15 Hasil : (inf : RL 20
tpm)
Azalia Nur Fidela

3. Kamis/ 17, Risiko 12.00 1. Memonitor TTV, Jam 14.00

juni 2021 Ketidakseimbangan TD : 110/70 S : pasien mangatakan
Shif pagi Elektrolit N : 77 x/menit masih mengalami kesulitan
(07.00 – 14.00) berhubungan RR : 20 x/menit tidur.
dengan muntah. Suhu : 36℃ O : K/U : sedang Kes : CM
(SDKI, Edisi 1 SPO2 : 97% TD : 110/60 mm/Hg
cetakan III, Revisi 12.00 2. Memonitor status N : 90 x/menit
2016, Kode dehidrasi. RR : 20 x/menit
D.0037). Hasil : (mukosa Suhu : 37,2 ºC
bibir pucat). SPO2: 99%
12.00 3. Memberikan A : Masalah Risiko
cairan. Ketidakseimbangan
Hasil : (pasien Elektrolit belum teratasi.
merasakan P : intervensi dilanjutkan
dehidrasi)  Berkolaborasi dengan
4. Mempertahankan dokter dalam pemberian
12.00 catatan intake dan terapi.
output yang akurat
Hasil : (intake dan
output cairan
pasien terpantau)
5. Berkolaborasi
12.00 pemberian
ondansentron dan
ranitidine,
Hasil :
(inj : ondansentron
4 mg/8jam,
ranitidine 50 TTD
mg/12jam ) Perawat

Azalia Nur Fidela

XII. CATATAN PERKEMBANGAN

N TANGGAL DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN

O
1. 17 Juni 2021 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
Shif pagi berhubungan dengan berkurang dengan skala (4).
(07.00 – 14.00) agen pencedera O:
biologis. TTV :
(SDKI, Edisi 1 O : K/U : sedang Kes : CM
cetakan III, Revisi TD : 120/70 mm/Hg
2016, Kode D.0077). N : 62 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 39,9 ºC
SPO2: 99%

A : Masalah nyeri akut teratasi

sebagian .

P : Intervensi dilanjutkan (10.00).

- Observasi TTV.

- Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian Analgetik (inj : ketrolac 30
mg/12 jam)

TTD
Perawat.

Azalia Nur Fidela

2. 17 Juni 2 021 Hipovolemia S : pasien mengatakan masih merasa
Shif pagi berhubungan haus (dehidrasi) dan lemes.
(07.00 – 14.00) dengan kehilangan
cairan aktif. O:
(SDKI, Edisi 1 - TTV :
cetakan III, Revisi O : K/U : sedang Kes : CM
2016, Kode D.0023). TD : 120/70 mm/Hg
N : 62 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 39,9 ºC
SPO2: 99%

- Turgor kulit pasien tampak menurun.

A : Masalah hipovolemia belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan (11.00).

- Observasi TTV
 - Intruksikan untuk memperbanyak
minum.

- Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian inf : RL 20 tpm.

TTD
Perawat.

Azalia Nur Fidela

3. 17 Juni 2021 Risiko S : Pasien mengatakan mual dan muntah
Shif pagi Ketidakseimbangan sudah berkurang.
(07.00 – 14.00) Elektrolit
berhubungan dengan O:
muntah. (SDKI, Edisi TTV :
1 cetakan III, Revisi O : K/U : sedang Kes : CM
2016, Kode D.0037). TD : 120/70 mm/Hg
N : 62 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 39,9 ºC
SPO2: 99%

A : Masalah risiko ketidakseimbangan

elektrolit teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan (13.00).

- Mempertahankan catatan intake dan

output yang akurat

- Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian inj : ondansentron 4 mg/8jam,
ranitidine 50 mg/12jam.

TTD
Perawat.

Azalia Nur Fidela

N TANGGAL DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN
O
1. 18 Juni 2021 Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri
Shif pagi berhubungan berkurang dengan skala (2).
(07.00 – 14.00) dengan agen
pencedera biologis. O:
(SDKI, Edisi 1 TTV :
cetakan III, Revisi TD : 110/70 mmHg.
2016, Kode N : 52 x/menit.
D.0077). RR : 20 x/menit.
Suhu : 36,5 0C
SPO2 : 98 %

A : Masalah nyeri akut teratasi

sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan (10.00).

- Observasi TTV.

- Observasi skala nyeri

- Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian analgetik (inj : ketrolac 30
mg/12 jam)

TTD
Perawat.

Azalia Nur Fidela

2. 18 Juni 2021 Hipovolemia S : Pasien mengatakan sudah tidak
Shif Pagi berhubungan merasa haus (dehidrasi) tetapi masih
(07.00 – 14.00) dengan kehilangan lemes.
cairan aktif.
(SDKI, Edisi 1 O:
cetakan III, Revisi TTV :
2016, Kode D.0023). TD : 110/70 mmHg.
N : 52 x/menit.
RR : 20 x/menit.
Suhu : 36,5 0C
SPO2 : 98 %

A : Masalah hipovolemia sudah

teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan (11.30).

- Kolaborasi dengan dokter untuk

 pemberian inf : RL 20 tpm.

TTD
Perawat.

Azalia Nur Fidela

3. 18 Juni 2021 Risiko S : Pasien mengatakan sudah tidak
Shif Pagi Ketidakseimbangan muntah tetapi masih merasakan mual.
(07.00 – 14.00) Elektrolit
berhubungan
dengan muntah. O:
(SDKI, Edisi 1 TTV :
cetakan III, Revisi TD : 110/70 mmHg.
2016, Kode D.0037). N : 52 x/menit.
RR : 20 x/menit.
Suhu : 36,5 0C
SPO2 : 98 %

A : Masalah risiko ketidakseimbangan

elektrolit teratasi sebagian.

P : Intervensi dilanjutkan (13.00).

- Mempertahankan catatan intake dan

output yang akurat

- Kolaborasi dengan dokter untuk

pemberian inj : ondansentron 4
mg/8jam, ranitidine 50 mg/12jam.

TTD
Perawat.

Azalia Nur Fidela