Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FORM2 ISIAN 2021 Kondisi Rumah

    Diunggah oleh

    tokonahrul
    3 tayangan1 halaman
    yes

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    yes

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan1 halaman

    FORM2 ISIAN 2021 Kondisi Rumah

    Diunggah oleh

    tokonahrul
    yes

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN KONDISI RUMAH / TEMPAT TINGGAL

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama :…………………………………………………………………...
    Umur :…………………………………………………………………...
    Pekerjaan :…………………………………………………………………...
    Telepon :…………………………………………………………………...
    Alamat :…………………………………………………………………...

    Adalah Orang Tua / Wali dari :…………………………………………………………………...


    Nama Mahasiswa :…………………………………………………………………...
    Nomor Pendaftaran Jalur Masuk :…………………………………………………………………...
    Jenis Kelamin :…………………………………………………………………...
    Nomor Pendaftaran KIP Kuliah :…………………………………………………………………...
    Tempat, Tgl. Lahir :…………………………………………………………………...
    Program Studi :…………………………………………………………………...
    Fakultas :…………………………………………………………………...

    menyatakan bahwa saat ini kondisi tempat tinggal kami :


    1. Rumah / Tempat Tinggal
    - Status Kepemilikan : Milik sendiri/Menumpang/Sewa*
    - Luas Tanah : ……………………………… m2
    - Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) : Rp…………………………... m2
    - Luas Bangunan : ……………………………… m2
    2. Fasilitas Penunjang
    - Listrik : Ada/Tidak Ada*
    - Tarif/Daya Listrik : …………………………….. VA
    - Rata – Rata Tagihan Listrik : Rp………………………. /bulan
    - Air bersih bersumber dari : PDAM/Sumur Bor/Air Permukaan*
    - Jika bersumber dari PDAM, rata – rata tagihan Rp……………./bulan

    Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab,
    dan apabila pernyataan ini tidak benar/menyimpang dengan keadaan yang sebenarnya, kami
    bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk
    pembatalan anak kami sebagai mahasiswa penerima layanan Biaya Pendidikan KIP Kuliah di
    Universitas Palangka Raya.

    Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan


    Kepala Lingkungan/RT Orang Tua/Wali Pelamar
    (Materai Rp. 10.000,-)
    ( Nama ) ( Nama )
    Telp/Hp :

    Ket : *Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai