Surat Pernyataan Orang Tua

Peserta Seleksi Program Beasiswa Kennedy-Lugar Youth Exchange and Study (YES)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua kandung* dari peserta seleksi Program Beasiswa
Kennedy-Lugar Youth Exchange and Study (YES):

1. Mengetahui dan memberikan izin kepada putra/putri kami untuk mengikuti seleksi bertahap
program beasiswa YES.
2. Mengetahui dan memberikan izin kepada putra/putri kami untuk berangkat dan mengikuti
program beasiswa YES ke Amerika Serikat, apabila lolos dalam semua tahapan seleksi.
3. Mengetahui, memahami, dan menerima semua ketentuan dan persyaratan dalam program
YES, baik selama proses seleksi maupun selama program berlangsung.

Kami memahami dan menyetujui bahwa:

1. Jika putra/putri kami lolos dalam semua tahapan seleksi bertingkat dan memperoleh
beasiswa YES, maka putra/putri kami akan berangkat ke Amerika Serikat selama satu tahun
ajaran penuh.
2. Putra/putri kami akan melakukan cuti akademik selama satu tahun ajaran penuh selama
program berlangsung, yaitu saat putra/putri kami berada di kelas 12.
3. Ketika program berakhir, putra/putri kami akan kembali ke Indonesia dan ke sekolah asal,
mengakhiri masa cuti, dan kembali menempuh kegiatan belajar di kelas 12.

Disetujui dan ditandatangani di ______________________ pada tanggal __________________________

Oleh:

________________________________________________________ (Tanda tangan ayah kandung)

Nama ayah kandung: ___________________________

________________________________________________________ (Tanda tangan ibu kandung)

Nama ibu kandung: ____________________________

________________________________________________________ (Tanda tangan calon peserta)

Nama calon peserta:____________________________

Catatan:

Apabila salah satu atau kedua orang tua telah meninggal dunia, maka yang menandatangani adalah wali yang sah dan
dibuktikan dengan Akta Kematian dan Surat Keterangan dan Keputusan Hak Asuh.

Apabila kedua orang tua bercerai, maka yang menandatangani adalah orang tua yang memiliki hak asuh anak dan
dibuktikan dengan Akta Perceraian dan Surat Keterangan dan Keputusan Hak Asuh.

Apabila siswa adalah anak adopsi, maka yang menandatangani adalah wali yang sah dan dibuktikan dengan Akta
Adopsi dan Surat Keterangan dan Keputusan Hak Asuh.

Jl. Limau I No. 22, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12130, Indonesia | p. +62 21 722 2291 / 723 5832 | f. +62 21 726 7118 | www.afsindonesia.org