FORMAT LAPORAN RESUME

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

stase Keperawatan Dasar

Disusun oleh :
ANITA
A1C121020

CI INSTITUSI CI LAHAN

(…………………………..) (…………………………..)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
UNIVERSITAS MEGAREZKY
2021
 FORMAT LAPORAN RESUME KASUS IRD

1. Identitas Klien
Nama :NY “R”
Umur :70 THN
Alamat : PERUIN VILLA PERINATA
Jenis Kelamin :P
Pekerjaan :Ibu rumah tangga

No. RM :286146

Tgl masuk :11 0ktober 29021

Tgl Pengkajian :11 oktober 2021

2. Tindakan Pra Hospital

a. Infus
b. Obat-obatan
c. Thorax foto
3. Triage
a. Keluhan utama : lemah pada kaki kiri di alami ± 1 tahun. Memberat 3 hari. Sakit kepala (÷
)nyeri pada pundak (÷) ada riwayatr stroke 2 tahun, Riwayat H T. (÷)
b. Riwayat keluhan utama :Nyeri separuh badan
1. TTV : 113/70 Mmhg
2. N :62 X/I
3. S :36,30C
4. P:2O X/I
5. SPO² : 96 0/0
6. Berat Badan :55 gm
4. Pengkajian primer : ( pengkajian Airway, breathing, circulation, dan
disintegrity)
a. Airway : Bebas
 b. Breathing : Spontan
c. Circulation :
Nadi : Kuat danTeratur
CRT : <2 dtk
Warna Kulit : Normal
Pendarahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Baik
d. Disintegrity :
Respon : Allert
Pupil : Isokor
Refleks : +
GCS : E= 4, V=5, M=6
5. Pengkajian sekunder : Kardiomegali
6. Pemeriksaan penunjang : Thorax Foto (Kardiomegali )
7. Terapi Medikasi : (meliputi nama obat, jenis obat, dosis, rute pemberian,
indikasi)
1. infus ringer laktat 20 tetes
2. Lidocaine 500 mel/ 12jam/IV (untuk menghilangkan rasa sakit)
3. Ranitidin 50 mel/12 jam /IV ( untuk menangani gejala atau penyakit yang berkaitan dengan
produksi asam)
4. Mecondialuin 500 mel/ 24 jam/IV
5. Gabapetin 0-0-300g
8. Diagnosis keperawatan : (3 diagnosis keperawatan utama untuk data yang
didapat dari pengkajian primer dan sekunder ; dilengkapi data subjektif dan
data objektif)
 Gangguan mobilitas fisik
1) Primer :
 klien mengatakan nyeri pada Pundak
 klien mengatakan sakit kepala
 klien mengatakan tidak bisa tidur
 klien mengatakan lemah pada kaki kiri di alami ± 1 tahun. Memberat 3
hari.
 klien mengatakan ada riwayatr stroke 2 tahun, Riwayat H T.
2) Sekunder :
 Didapatkan hasil 113/70 Mmhg
 Dari hasil pemeriksaan thorax didapatkan hasil kardiomegali didapatkan
hasil kardiomegali di sertai dilatasi aorta ( pembesaran otot jantung )
9. Tindakan Keperawatan : (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta
rasional tindakan; minimal 5 tindakan per diagnosis)
a. TTV
b. Kaji skala nyeri
c. Pemasangan infus
d. Pemberian obat
e. melalui injeksi bolus
f. Pemeriksaan thorax foto
g.
h. Sekunder :
1. Didapatkan hasil TTV: 113/70 Mmhg
2. Dari hasil pemeriksaan thorax didapatkan hasil kardiomegali di sertai
dilatasi aorta ( pembesaran otot jantung )

1. Evaluasi (SOAP / diagnosis keperawatan)

S : lemah pada kaki kiri di alami ± 1 tahun. Memberat 3 hari. Sakit kepala (÷)nyeri padaa
pundak (÷) ada riwayatr stroke 2 tahun, Riwayat H T. (÷)
O:
1. TTV : 113/70 Mmhg
2. N :62 X/I
3. S :36,30C
4. P:2O X/I
5. SPO² : 96 0/0
6. Berat Badan :55 gm

A : Nyeri
P:
1. infus ringer laktat 20 tetes
2. Ranitidin /IV
3. Recobalamin /IM
4. Lab
5. AR
6. Thorax
7. Swab pcr (+)