11.

Discontinuitas pemberian ASI

NIC

Bottle feeding

- Posisikan bayi semi-fowler

- Letakkan pentil dot diatas lidah bayi
- Monitor atau evaluasi reflek menelan sebelum memberikan susu
- Tentukan sumber air yang digunakan untuk mengencerkan susu formula yang kental
atau dalam bentuk bubuk
- Tentukan kandungan fluorida air yang digunakan untuk mengencerkan formula bubuk
atau konsentrat dan rujuk penggunaan suplemen fluor, jika diindikasikan
- Pantau berat badan bayi, jika diperlukan
- Ingatkan orang tua atau pengasuh bayi tentang penggunaan oven microwave untuk
menghangatkan formula
- Instruksikan dan demonstrasikan kepada orang tua teknik membersihkan mulut bayi
setelah bayi diberikan susu
Lactation supresion
- Fasilitas proses bantuan interaktif untuk membantu mempertahankan keberhasilan
proses pemberian ASI
- Sediakan informasi tentang laktasi dan teknik memompa ASI (secara manual atau
dengan pompa elektrik),cara mengumpulkan dan menyimpan ASI
- Tunjukan dan demonstrasikan berbagai jenis pompa payudara, tentang biaya,
keefektifan, dan ketersediaan alat tersebut
- Ajarkan pengasuh bayi mengenai topik, seperti penyimpanan dan pencairan ASI dan
penghindaran memberi susu botol pada 2 jam sebelum ibu pulang
- Ajarkan orang tua mempersiapkan, menyimpan, menghangatkan dan kemungkinan
pemberian tambahan susu formula
- Apabila penyapihan diperlukan, informasikan ibu mengenai kembalinya proses
ovulasi dan seputar alat kontrasepsi yang sesuai
Lactation counseling
- Menggunakan bantuan interaktif untuk membantu ibu mempertahankan keberhasilan
proses pemberian ASI
- Beri dorongan untuk tetap melanjutkan menyusui sepulang kerja atau sekolah
12. Gangguan citra tubuh

NIC

Body image enhancement

- Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap tubuhnya

- Monitor frekuensi mengkritik dirinya
- Jelaskan pengobatan, perawatan, kemjuan dan prognosis penyakit
- Dorong klien mengungkapkan perasaannya
- Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
- Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil

13. Gangguan eliminasi urine

NIC

Urinari retention care

- Lakukan penilaian kemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia (mis,

output urin, pola berkemih-kemih, fungsi kognitif, dan masalah kencing praeksisten)
- Membantu penggunaan obat dengan sifat antikolinergik atau properti alpha algonis
- Memonitor efek dari obat-obatan yang diresepkan, seperrti calcium channel blockers
dan antikolinergik
- Menyediakan penghapusan privasi
- Gunakan kekuatan sugesti dengan menjalankan air atau disiram toilet
- Merangsang refleks kandung kemih dengan menerapkan dingin untuk perut,
membelai tinggi batin, atau air
- Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung kemih ( 10 menit)
- Gunakan spirit wintergreen di pispot atau urinal
- Menyediakan manufer crede, yang diperlukan
- Gunakan double-foid teknik
- Masukkan kateter kemih, sesuai
- Anjurkan pasien tau keluarga untuk merekam output urin, sesuai
- Instruksikan cara-cara untuk menghindari konstipasi atau imfaksi tinja
- Memantau asupan dan keluaran
- Memantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi
 - Membantu dengan toilet secara berkala
- Memasukkan pipa kedalam lubang tubuh untuk sisa
- Menerapkan kateterisasi interniten
- Merujuk ke spesialis kontinensia kemih

14. Gangguan menelan

NIC

Aspiration Precautions

- Memantau tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks muntah, dan kemampuan menelan
- Memonitor status paru menjaga atau mempertahankan jalan nafas
- Posisi tegak 900 atau sejauh mungkin
- Jauhkan manset trakea meningkat
- Jauhkan pengaturan hisap yang tersedia
- Menyuapkan makanan dalam jumlah kecil
- Periksa penempatan tabung NG atau gastrostomy sebelum menyusui
- Periksa tabung NG atau gastrostomy sisa sebelum makan
- Hindari makan, jika residu tinggi tempat “pewarna” dalam tabung pengisi NG
- Hindari cairan atau penggunaan zat pengental
- Penawaran makanan atau cairan yang dapat dibentuk menjadi bolus sebelum menelan
- Potong makanan menjadi potongan-potongan kecil
- Permintaan obat dalam bentuk obat mujarab
- Istirahat atau menghancurkan pil sebelum pemberian
- Jauhkan kepala tempt tidur ditinggikan 30-45 menit setelah makan
- Sarankan pidato atau berbicara patologi berkonsultasi, sesuai
- Sarankan barium menelan kue atau video fluproskopi, sesuai

15. Gangguan pola tidur

NIC

Sleep enhancement

- Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur

- Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Fasilitas untuk memperthankan aktivitas sebelum tidur (membaca)
 - Ciptakan lingkungan yang nyaman
- Kolaborasi pemberian obat tidur
- Diskusikan dengan pasien dengan keluarga tentang teknik tidur pasien
- Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
- Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur
- Monitor atau catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam

16. Gangguan pertukaran gas

NIC

Airway management

- Buka jalan nafas, gunakan teknik chinlift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan brokodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O2

Respiratori monitoring
- Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dn intercostal
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunn atau tidak adanya ventilasi suara
tambahan
 - Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
nafas utama
- Auskultasi suara paru untuk mengetahui hasilnya

17.Gangguan rasa nyaman

NIC

Anxiety reduction (penurunan kecemasan)

- Gunakan pendekatan yang menenagkan

- Nyatakan dengan jelas harapan pelaku pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
- Pahami persepektif pasien terhadap situasi stres
- Temani pasien untuk memberikan keamanan dan menurangi takut
- Dorong keluarga untuk menemani anak
- Lakukan back / neck rub
- Dengarkan dengan penuh pehatian
- Identifikasi tingkat kecemasan
- Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,ketakutan,persepsi
- Intruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
Environment management confort pain management

18. gangguan ventilasi spontan

NIC

Mechanical ventilation management:invasive

- Pastikan alarm ventilator aktif

- Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan jenis
ventilator
- Berikan agens pelumpuh otot, sedative dan analgesic narkotik,jika diperlukan
- Pantau adanya kegagalan pernafasan yang akan terjadi
- Pantau adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekana inspirasi
pada pasien
- Pantau keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psokologis
pasien
- Pantau adanya efek yang merugikan dari ventilasi
mekanik:infeksi,barotraumas,dan penurunan curah jantung
- Pantau efek perubahan ventilator terhadap oksigenasi:GDA, SaO2, SvO2 , CO2,
akhir-tidal,Qsp/Qtserta respons subjektif pasien
- Pantau derajat pirau, kapasitas vital, Vd, VT, MVV, daya inspirasi, FEV1, dan
kesiapan untuk penyapiahan dari ventilasi mekanik , sesuai protokol institusi
- Auskultasi suara nafas , catat area penurunan atau ketiadaan ventilasi dan
adanya suara nafas tambahan
- Tentukan kebutuhan pengisapan dengan mengasukultasi suara ronki basah
halus dan ronki basah kasar dijalan nafas
- Lakukan hugini mulut secara rutin
Oxigen therapy
- Bersihkan mulut , hidung, dan trakea sekresi, sesuai
- Menjaga potensi jalan napas
- Mengatur peralatan oksigen dan mengelola melalui sistem , dipanaskan
dilembabkan
- Administer oksigen tambahan seperti yang diperintahkan
- Memantau aliran liter oksigen
- Memantau posisi perangkat pegiriman oksigen
- Secara berkala memeriksa perangkat pengiriman oksigen untuk
memastikan bahwa konsentrasi yang ditentukan sedang disampaikan
- Memantau efektvitas terapi oksigen(misalnya, nadi oksimetri,ABGs)
- Mengubah perangkat pengiriman oksen dari masker untuk hidung
garpu saat makan , sebagai ditoleransi
- Amati tanda-tanda oksigen diinduksi hipoventilasi
- Memantau tanda-tanda toksisitas oksigen dan penyerapan atelektasis
- Menyediakan oksigen ketika pasien diangkut
- Aturlah untuk penggunaan perangkat oksigen yang memudahkan
mobilitas dan mengajarkan pasien sesuai
19. hambatan interaksi social

NIC

Socialization enhancement

- Buat interaksi terjadwal

- Dorong pasien ke kelompok atau program keterampilan interpersonal yan
membantu meningkatkan pemahaman tentang pertukaran informasi atau
sosialisasi, jika perlu
- Identifikasi perubahan perilaku tertemtu
- Berika umpan balik positf jika pasien beriteraksi dengan rang lain
- Fasilitas pasien dalam memberikan masukan dan membuat perencanaan
- Anjurkan pasien bersikap jujur dan apa adanya dalam berinteraksi dengan
orang lain
- Anjurkan menghargai orang lain
- Bantu pasien menigkatkan kesadaran tentang kekuatan dan keterbatasan dalam
berkomunikasi denga orang lain
- Gunakan teknik bermain peran untuk meningkatkan keterampilan dan teknik
berkomunikasi
- Minta dan harapkan adanya komunikasi verbal

Self-esteem enhancement family process maintenance complex relationship building

20. hambatan komunikais verbal

NIC

Communication enhancement : speech deficit

- Gunakan penerjemah , jika diperlukan

- Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan
- Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara
- Dorong pasien untuk berkomunaksi secara perlahan dan untuk mengulangi
permintaan
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Berdiri didepan pasien untuk berbicara
 - Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahas tubuh, gambar, daftar kosakata baha
asing, computer, dan lain-lain untuk memfasilitasi komunikasi dua arah yang
optimal
- Ajarkan bicara dari esophagus , jika diperlukan
- Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu bicara
(misalnya , prostesi trakeoesofagus dan laring buatan)
- Berikan pujian positive , jika diperlukan
- Anjurkan pada pertemuan kelompok
- Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus
kominikasi
- Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam menyampaikan informasi
(bahas isyarat)
Communication enhancement : hearing deficit
Communication enhancement : visual deficit
Anxiety reduction
Active listening

21. hambatan mobilitas fisk

NIC

Exercise therapy : ambulation

- Monitoring vital sign sebelum/sesudah latiha dan lihat respon pasien saat
latihan
- Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
- Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
- Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
- Berikan alat bantu jika klien memerlukan
 - Ajarkan pasien bagimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

22. HIPERTERMIA

NIC

Fever treatment

- Monitor suhu sesering mungkin

- Monitor IWL
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tekana darah , nadi dan RR
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor WBC,Hb,dan Hct
- Monitor intake dan output
- Berikan antipiretik
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
- Selimuti pasien
- Lakukan tapid sponge
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
- Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation

- Monitor suhu minimal tiap 2 jam

- Rencanakan monitoring suhu secara kontinu
- Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda-tanda hipertermi dan hhipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah hilngnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif
dari kedinginan
- Beritahukan tentng indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
- Berikan antipiretik jika perlu

Vital sign monitoring

- Monitor TD, nadi, suhu dan RR

- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, dan RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasa abnormal
- Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign