FORMULIR PENDAFTARAN

NOMOR PENDAFTARAN
– M B –

BIODATA

1. Nama : .......................................................................................…………….
2. Jenis Kelamin : ..........................................................................................................
3. Tempat Lahir : .........................................................................................................
4. Tanggal Lahir : ..........................................................................................................
5. Asal Sekolah : ..........................................................................................................
6. Tahun Lulus : ..........................................................................................................
7. Nama Orag tua / Wali : ..........................................................................................................
8. Alamat Orang tua / Wali : ..........................................................................................................
9. Tinggi Badan : ..........................................................................................................
10. Berat Badan : ..........................................................................................................
11. Nilai Mata Pelajaran :
BID. STUDI SEM. 3 SEM.4 SEM. 5 RATA2
Agama
PKn
Matematika
IPA
B. Indonesia
B. Inggris

Yang Menerima Pendaftaran Yang Mendaftar

Nama ……………………………… Nama ………………………………

Meulaboh, 20.......
Ketua Panitia,

Catatan :
a. Blangko formulir ini diisi dua rangkap dan
diserahkan kembali pada panitia -------------------------------------
b. Hal-hal yang belum jelas dapat ditanyakan NIP. ....................................
langsung pada saat pendaftaran