SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK SMAN ……………………….

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………
No. HP/Telp. : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Nama Siswa : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Nomor Peserta : ………………………………………………

Tidak Sangat
No. Menyatakan Bahwa: Setuju Ket
Setuju Setuju

Menerima Dengan Ikhlas dan tidak akan mengajukan

pertanyaan maupun gugatan terhadap keputusan hasil seleksi
1. yang dikeluarkan panitia penerimaan peserta didik baru
(PPDB) SMAN …………………………. Tahun Pelajaran
2019/2020.

Bersedia Mendukung program pendidikan untuk mencapai

2.
Visi dan Misi SMAN ……………………………...

Mempercayakan sepenuhnya sistem dan proses pendidikan

3.
anak saya pada SMAN ……………………………....

Bersedia mendukung dan mematuhi peraturan dan tata tertib

4. yang ditetapkan oleh SMAN ……………………………...
(buku peraturan dan tata tertib terlampir).

Bersedia membayar ganti rugi setiap kerusakan atau

5. kehilangan barang milik sekolah yang diakibatkan oleh anak
saya.

Bersedia tidak membawa, menggunakan HP dan sejenisnya di

6. komplek SMAN ……………………………... dan apabila
kedapatan maka HP tersebut tidak akan dikembalikan lagi.

7. Bersedia tidak meminta pindah kesekolah lain.

Jika terpaksa pindah, sekolah tidak akan memberikan

8. rekomendasi kecuali kesekolah diluar kecamatan dan
dilakukan pada awal tahun ajaran.

Meulaboh, Maret 2019

Yang Membuat Pernyataan,

(________________________________)