STIKES RS BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

NAMA MAHASISWA : Reka Diah Ayukusuma...........................................

NIM : 01.2.19.00702................................................................
RUANG : ..................................................................................

1. BIODATA
Nama Pasien : Nn. I.
No. RM : -.
Umur : 19 tahun.
Status : Belum menikah.
Agama : Kristen.
Pendidikan : SMA.
Pekerjaan : Belum bekerja.
Penghasilan : -.
Alamat : Jl. Mayjen Panjaitan, Kota Kediri.
Diagnosa Medis : Insomnia
Tanggal MRS : 06 Mei 2020.
Tanggal Pengkajian : 06 Mei 2020.
Golongan Darah : -.

2. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan susah tidur, terbangun dimalam hari sejak 5 hari yang lalu,
karena cahaya yang terlalu terang, lingkaran mata tampak hitam, menguap terus
menerus, dan kojungtiva tampak merah.

3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengatakan susah tidur, terbangun dimalam hari dan susah untuk tidur
kembali.

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit masa lalu.

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan anggota keluarganya memiliki penyakit anemia.

GENOGRAM
 : Perempuan

: Laki-laki
p
x : Hubungan Pernikahan

: Keturunan

: Tinggal serumah

6. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN TERMASUK TANDA –

TANDA KECEMASAN DAN AMAN NYAMAN

Pasien tampak lemas, cemas, susah beristirahat, dan tidak nyaman.

7. TANDA – TANDA VITAL

Suhu Tubuh : 36 oC
Denyut Nadi : 82 x / mnt
Tekanan Darah : 110/20 mmHg
Pernafasan : 22 x / mnt
TT / TB : 35 Kg, 145 cm

8. KONSEP DIRI
Identitas Diri

Pasien mengatakan dapat mengerti tentang dirinya dan dapat menempatkan dan
mengontrol dirinya.

Citra Tubuh

Pasien mengatakan selalu berperilaku baik dengan lingkungan sekitarnya.

Peran

Pasien mengatakan mampu melaksankan tugasnya dalam bersosialisasi

Harga Diri

Pasien mengatakan melakukan aktivitas dengan baik, selalu sopan dan ramah.

RESPON/PERILAKU KEHILANGAN DAN BERDUKA (NILAI DAN

KEYAKINAN)

Pasien mengatakan tidak merasakan kehilangan dan berduka, dan pasien meyakini
penyakit yang dideritanya pasti sembuh.

9. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala dan Leher
 - Kepala : rambut berwarna hitam, tidak berketombe, berminyak, tidak terdapat
berjola, dan tidak ada nyeri tekan.
- Mata : mata kiri dan kanan simetris, konjungtiva merah muda, sklerea putih,
tidak ada luka.
- Hidung : tidak terdapat luka dan sekret.
- Leher : tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan dan pembengkakan.
- Mulut : tidak ada stomatitis dan sianosis.

b. Pemeriksaan Integumen, Kulit dan Kuku (Integritas Kulit)

Kulit : inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi dan bercak
Palpasi : tugor kulit baik, tidak ada edema
Kuku : inspeksi : kuku pendek, bersih dan bentuknya normal
Palpasi : CRT < 2 detik

c. Pemeriksaan Dada / Thorak dan Fungsi Oksigen

Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada pembengkakan, benjolan dan edema
Palpasi : tidak ada nyeri tekanan pada dada
Auskultasi : irama jantung reguler, dan bunyi jantung normal

d. Pemeriksaan Jantung dan Sirkulasi

Irama jantung reguler dan bunyi jantung normal

e. Pemeriksaan Status Hidrasi dan Nutrisi

- Sebelum sakit
Hidrasi : minum 8 gelas / hari
Nutrisi : makan nasi 3x / hari dengan porsi makan banyak

- Saat sakit
Hidrasi : minum 6 gelas / hari
Nutrisi : makan nasi 3x / hari dengan porsi makan sedikit

f. Pemeriksaan Status Reproduksi

Tidak dikaji

g. Pemeriksaan Status Mobilisasi

Sebelum sakit
Pasien mengatakan beraktivitas dengan baik

Saat sakit
Pasien mengakatan susah beraktivitas dan hanya berbaring ditempat tidur

h. Pemeriksaan Status Eliminasi BAK dan BAB

- Sebelum sakit
BAK : normal, BAB : 1x / hari, normal
- Saat sakit
BAK : normal, BAB: 1x / hari, normal
 i. Riwayat Istirahat Tidur

Sebelum sakit : tidak mengalami gangguan saat tidur

Saat sakit : gangguan tidur karena cahaya yang terlalu terang

10. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS

Tidak terkaji

11. PELAKSANAAN / TERAPI

Paracet 2 tab

12. HARAPAN KLIEN / KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN PENYAKIT

Pasien berharap dapat segera sembuh sehingga dapat menjalankan aktivitas

dengan baik.

Kediri, 06 Mei 2020

Tanda Tangan Mahasiswa,

( REKA )
 ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Nn. I

UMUR : 19 tahun
NO. REGISTER : ...................................................................................

DATA GAYUT
KEMUNGKINAN
DATA OBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF

DS : Pasien mengatakan susah Gangguan Pola Hambatan Lingkungan

tidur, terbangun dimalam hari, Tidur (D.0055)
rewel dan susah tidur kembali
sejak 4 hari yang lalu, pasien
akan susah tidur jika cahaya
yang terlalu terang, lingkaran
mata tampak hitam, menguap
terus menerus, dan
konjungtiva tampak merah.

DO : Pasien tampak lemas,

cemas, susah beristirahat tidak
nyaman.

Suhu Tubuh : 36 oC
Denyut Nadi : 82 x / mnt
Tekanan Darah: 110/20 mmHg
Pernafasan : 22 x / mnt
TT / TB : 35 Kg, 145 cm
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. I

UMUR : 19 tahun
NO. REGISTER : ...................................................................................

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1 06-05-2020 Gangguan pola tidur 06-05-2020 Reka
berhubungan dengan
hambatan lingkungan yang
ditandai dengan pasien
mengatakan susah tidur,
terbangun dimalam hari sejak
5 hari yang lalu, karena
cahaya yang terlalu terang.

Suhu Tubuh : 36 oC
Denyut Nadi : 82 x / mnt
Tekanan Darah:110/20
mmHg
Pernafasan: 22 x / mnt
TT / TB: 35 Kg, 145 cm
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. I

UMUR : 19 tahun
NO. REGISTER : ...................................................................................

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD

1 Gangguan pola tidur berhubungan Setelah dilakukan asuhan Edukasi Aktivitas/Istirahat Reka
dengan hambatan lingkungan yang keperawatan 2x 24 jam (I.12362)
ditandai dengan pasien mengatakan masalah keperawatan
susah tidur, terbangun dimalam hari gangguan pola tidur dapat O : Identifikasi kesiapan dan -Untuk mengetahuin
sejak 5 hari yang lalu, karena cahaya teratasi kemampuan menerima informasi dari pasien
yang terlalu terang. Pasien mengatakan informasi -Mengajarkan kepada pasien
susah tidur, terbangun dimalam hari dan untuk mengatur istirahat
susah untuk tidur kembali. N : - Mengatur aktivitas dan -Mengajarkan kepada pasien
istirahat untuk beraktivitas fisik
Suhu Tubuh : 36 oC
Denyut Nadi : 82 x / mnt E : -Pentingnya melakukan
Tekanan Darah:110/20 mmHg aktivitas fisik/olahraga secara
Pernafasan: 22 x / mnt rutin
TT / TB: 35 Kg, 145 cm -Ajarkan untuk mengikuti
aktivitas kelompok, dan
bermain
 TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Nn. I

UMUR : 19 tahun
NO. REGISTER : ...................................................................................

TINDAKAN TANDA
NO NO. DX TGL / JAM
KEPERAWATAN TANGAN
1 1 06-05-2020
14.00 1.Mengkaji pola tidur pasien : Reka
- Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi dari pasien
- Mengatur aktivitas dan
istirahat pasien

14.20 2. Mengukur TTV : Reka

Suhu Tubuh : 36 oC
Denyut Nadi : 82 x / mnt
Tekanan Darah:110/20 mmHg
Pernafasan: 22 x / mnt
TT / TB: 35 Kg, 145 cm

3. –Mengajarkan kepada pasien

14.40 Reka
melakukan aktivitas
fisik/olahraga secara rutin
-Mengajarkan kepada pasein
untuk mengikuti aktivitas
kelompok, dan bermain

15.10 4. Pemberian obat paracet 2 tab Reka

07-05-2020
2 1 15.40 1.Mengkaji pola tidur pasien : Reka

- Pasien mengatakan sudah bisa

tidur

16.00 2. Mengukur TTV : Reka

Suhu Tubuh : 36 oC
Denyut Nadi : 82 x / mnt
Tekanan Darah:110/20 mmHg
Pernafasan: 22 x / mnt
TT / TB: 35 Kg, 145 cm
 CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Nn. I

UMUR : 19 tahun
NO. REGISTER : ...................................................................................

NO NO. DX JAM EVALUASI

1 1 16.15 S : Pasien mengatakan susah tidur, terbangun
dimalam hari sejak 5 hari yang lalu, karena
cahaya yang terlalu terang.

O : Pasien tampak lemas, cemas, susah

beristirahat, dan tidak nyaman

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan :
1. Mengkaji gangguan pola tidur pada
pasien
2. Mengukur TTV
3. Mengajarkan untuk aktivitas dan istirahat
pasien

2 1 16.50 S : pasien mengatakan sudah bisa tidur

O : pasien tampak lebih nyaman dan bisa

beristirahat

A : masalah teratsi

P : intervensi dihentikan