Nama RA : …………………………………………………
Nomor Statistik RA (NSRA) : ………………………………………………...
Alamat Raudlatul Athfal : ………………………………………………...
………………………………………………...
Anggota KKRA : KKRA Kecamatan................
KETERANGAN
NO JENIS DOKUMEN
ADA TIDAK ADA
1 Surat Permohonan Pencairan Dana BOP RA Tahap 2
………………………………