MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN

“SARS DAN DIFTERI”

DISUSUN OLEH:
NAMA KELOMPOK

1. CANDRIKA DELLA VABELIA

2. NABILA AZZAHWA
3. RESTI ANABILA PASMA

KELAS: 2B KEPERAWATAN

DOSEN PEMBIMBING: Ns. MEISA DANIATI, S.Kep.,M,Kep

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN POLTEKKES
KEMENKES TANJUNGPINANG
TAHUN 2021
 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kami kemudahan
sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu. Tanpa
pertolongan-Nya tentunya kami tidak akan sanggup untuk menyelesaikan makalah
ini dengan baik. Shalawat serta salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda
tercinta kita yaitu Nabi Muhammad SAW yang kita nanti-natikan syafa’atnya di
akhirat nanti.
Karena dengan rahmat dan ridhonya penulis mendapat hidayah sehingga
penulis telah dapat menyelesaikan Tugas Keperawatan Medikal Bedah yang
berjudul “Asuhan Keperawatan pada SAR dan Difteri” ini yang disusun
berdasarkan materi yang telah ditentukan. Materi yang penulis tulis dalam
makalah ini memang masih minim, karena penulis berharap mahasiswa dapat
mengadakan pengembangan diri untuk mencari lagi materi – materi yang belum
lengkap.Penulis bertujuan dengan makalah ini dapat membantu kita untuk belajar
mandiri dan juga membuat mahasiswa lebih aktiv dan giat dalam
belajar.Demikian makalah ini penulis susun dan penulis berharap bermanfaat dan
dapat mendapingi kita dalam proses belajar, dan penulis juga mengucapkan terima
kasih banyak.

Tanjungpinang, 5 Oktober 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ 2

DAFTAR ISI ........................................................................................................... 3

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 5

A. Latar Belakang ............................................................................................. 5

B. Rumusan Masalah ........................................................................................ 5

C. Tujuan .......................................................................................................... 6

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................. 7

A. Sever Acute Respiratory Syndrome (SARS) ............................................... 7

1. Definisi Sars ............................................................................................. 7

2. Etiologi ..................................................................................................... 7

3. Manifestasi klinis ..................................................................................... 7

4. Pemeriksaan penunjang ............................................................................ 9

5. Penatalaksanaan ...................................................................................... 10

6. Patofisiologi............................................................................................ 15

B. Difteri ......................................................................................................... 16

1. Definisi ................................................................................................... 16

2. Etiologi ................................................................................................... 16

3. Manifestasi klinis ................................................................................... 17

4. Pemeriksaan penunjang .......................................................................... 18

5. Penatalaksanaan ...................................................................................... 18

6. Masalah yang lazim muncul ................................................................... 19

 7. Discharge planning ................................................................................. 20

8. Patofisiologi............................................................................................ 20

9. Asuhan keperawatan difteri .................................................................... 21

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN ................................................................ 34

BAB IV PENUTUP .............................................................................................. 46

A. Kesimpulan ................................................................................................ 46

B. Saran ........................................................................................................... 46

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 47

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Difteri merupakan salah satu penyakit yang sangat menular (contagious
disease). Penyakit ini disebabkan oleh infeksi bakteri Corynebacterium
diphtheriae, yaitu kuman yang menginfeksi saluran pernafasan, terutama bagian
tonsil, nasofaring (bagian antara hidung dan faring/ tenggorokan) dan laring.
Penularan difteri dapat melalui kontak hubungan dekat, melalui udara yang
tercemar oleh karier atau penderita yang akan sembuh, juga melalui batuk dan
bersin penderita.
Penderita difteri umumnya anak-anak, usia di bawah 15 tahun. Dilaporkan 10
% kasus difteri dapat berakibat fatal, yaitu sampai menimbulkan kematian.
Selama permulaan pertama dari abad ke-20, difteri merupakan penyebab umum
dari kematian bayi dan anak - anak muda. Penyakit ini juga dijumpai pada daerah
padat penduduk dengan tingkat sanitasi rendah. Oleh karena itu, menjaga
kebersihan sangatlah penting, karena berperan dalam menunjang kesehatan kita.
Lingkungan buruk merupakan sumber dan penularan penyakit. Sejak
diperkenalkan vaksin DPT (Dyphtheria, Pertusis dan Tetanus), penyakit difteri
mulai jarang dijumpai. Vaksin imunisasi difteri diberikan pada anak-anak untuk
meningkatkan system kekebalan tubuh agar tidak terserang penyakit tersebut.
Anak-anak yang tidak mendapatkan vaksin difteri akan lebih rentan terhadap
penyakit yang menyerang saluran pernafasan ini.
Sever acute respiratory syndrome coronavirus (sars) merupakan suatu
penyakit yang serius dan disebabkan oleh infeksi virus pada paru yang bersifat
mendadak dan menunjukan gejala gangguan pernapasan pada pasien yang
mempunyai riwayat kontak dengan pasien SARS. (widoyono)

B. Rumusan Masalah
1. Apa itu Difteri dan Sars?
2. Bagaimana anatomi dan fisiologi Difteri dan Sars?
3. Bagaimanan asuhan keperawatan Difteri dan Sars?

C. Tujuan
1. Untuk mengetahui apa itu Difteri dan Sars?
2. Untuk mengetahui bagaimana anatomi dan fisiologi Difteri dan Sars?
3. Untuk mengetahui bagaimanan asuhan keperawatan Difteri dan Sars?
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Sever Acute Respiratory Syndrome (SARS)

1. Definisi Sars
Sever acute respiratory syndrome coronavirus (sars) merupakan suatu
penyakit yang serius dan disebabkan oleh infeksi virus pada paru yang bersifat
mendadak dan menunjukan gejala gangguan pernapasan pada pasien yang
mempunyai riwayat kontak dengan pasien SARS. (widoyono)

2. Etiologi
Dua virus yang pertama kali dicurigai sebagai penyebab Sars adalah
Paramyxovirus dan coronavirus. Dan terakir hanya coronavirus yang diduga
sebagai penyebab Sars. Proses penularan Sars adalah berdasarkan droplet dan
kontak. Penularan fecal-oral juga mungkin terjadi melalui diare. Sars juga bisa
menyebar jika seseorang menyentuh secret atau permukaan/objek yang
terinfeksius dan kemudian secara langsung menyentuh mata, hidung atau
mulut juga melalui batuk atau bersin dari pasien Sars. Setelah masuk ketubuh
manusia coronavirus ini dapat menimbulkan infeksi saluran pernapasan atas
dan juga bawah sehingga mengakibatkan system imunitas pernapasan menjadi
turun dan berakibat batuk yang lama dann akan mengakibatkan kerusakan
epitel dan gerakan silia berkurang jika diteruskan akan mengakibatkan infeksi
bertambah berat. (sumarmo)

3. Manifestasi klinis
1. Gejala umum seperti flu
2. Temperature diatas 38℃ selama lebih dari 24 jam
3. Adanya batuk ringan sampai berat (batuk yang diasosiasikan dengan Sars
cenderung batuk kering)
4. Satu/lebih gejala saluran pernapasan bagian bawah yaitu batuk, napas
pendek, kesulitan bernapas
5. Sakit kepala, kaku otot, anoreksia, lemah, bercak merah pada kulit,
bingung dan diare
6. Gejala khas seperti gejala diatas menjadi semakin berat dan cepat dan
dapat menjadi peradangan paru (pneumonia) jika terlambat dapat
meninggal. Masa inkubasi 2-10 hari.
7. Satu/lebih keadaan berikut (dalam 10 hari terakir)
• Ada riwayat kontak erat dengan seseorang yang diyakini menderita
Sars
• Sebelum sakit punya riwayat bepergian kedaerah geografis yang
tercatat sebagai daerah dengan penularan penyakit Sars
• Tinggal didaerah dengan transmisi lokal Sars
8. Suspek case Sars jika foto dada terbukti ditemukan infiltrate yang sesuai
dengan pneumonia atau sindrom distress pernapasan akut
9. Pemeriksaan laboratorium ditemukan hasil:
• Limfoma, leucopenia dan trombositopenia: pada pemeriksaan
sederhana menunjukan hitung leukosit kurang dari 3,5X109 /L dan
limfopenia kurang dari 1X109 /L
• Hiponatremia dan hipokalemia ringan
• Peningkatan LDH, ALT dan kadar transaminase hepar
• Peningkatan kadar kteatinin kinase (CK)
10. Infeksi Sars-Cov tidak dapat dipastikan (unconfirmed) jika:
• Dalam serum pada masa konvalesens (serum yang diambil 28 hari
atau lebih setelah awitan gejalanya) tidak ditemukan antibody
terhadap Sars-Cov
• Tes laboratorium tidak dikerjakan atau tidak lengkap
Menurut pembagian stadium Sars dibagi dalam 2 yaitu: (sumarno)
1. Stadium 1, dimulai dengan suatu gejala mirip flu yang dimulai terjadi 2-7
hari setelah inkubasi dan khas ditandai dengan gejala prodromal berupa
demam ≥ 38℃ dengan tanpa menggigil dapat disertai dengan gejala yang
tidak spesifik seperti malaise, sakit kepaa, mialgia, anoreksia dan pada
 beberapa pasien juga dapat mengalami diare. Stadium ini berlangsung
selam 3-7hari.
2. Stadium 2 adalah fase gejala saluran pernapasan. Fase ini secara tipikal
dapat mulai terjadi 3 hari setelah inkubasi. Pasien mengalami batuk kering,
sesak napas dan pada sebagian kasus dapat timbul hipoksemia yang
progresif. Gejala ini dapat berkembang menjadi kegagalan pernapasan yang
memerlukan intubasi dan ventilasi mekanik.
Sars juga dapat dibagi menjadi 3 derajat: (sumarno)
1. Derajat 1: (derajat ringan/klasik) ditandai demam ≥ 3 hari, batuk tidak
produktif, foto dada tidak ada gambaran pneumonia dan penderita sembuh
dengan sendirinya
2. Derajat 2: (derajat sedang) gejala klasik ditambah kelainan diparu dan
penderita akan sembuh dengan baik atau justru jatuh kederajat berat
3. Derajat 3: (derajat berat) ditandai dengan gejal suka bernapas dan hipoksia

4. Pemeriksaan penunjang
1. Pada pemeriksaan fisik: dengan menggunakan stetoskop, terdengar bunyi
pernapasan abnormal (seperti ronki atau wheezing). Tekanan darah
seringkalu rendah dan kulit, bibir serta kuku penderita tampak kebiruan
(sianosis, karena kekurangan oksigen)
2. Rontgen dada (menunjukkan adanya penimbunan cairan ditempat yang
seharusnya terisi udara)
3. CT-scan toraks menunjukkan gambaran Bronkioitis Obleterans
Organizing Pneumonia (BOOP)
4. Pemeriksaan laboratorium
• Pemeriksaan darah perifer lengkap
• Pemeriksaan SGOT/SGPT untuk mengetahui fungsi hati
• Pemeriksaan tes antibody (IgG/IgM)
• Pemeriksaan molecular (PCR) pada specimen dahak, feses dan
darah perifer
• Pemeriksaan deteksi antigen dan kultur virus
5. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan kasus suspect Sars
1. Kasus dengan gejala Sars melewati triase (petugas sudah memakai masker
N95). Untuk segera dikirim keruangan pemeriksaan atau bangsal yang
sudah disiapkan
2. Berikan masker bedah pada penderita
3. Petugas yang masuk keruang pemeriksaan sudah memakai penggunaan
alat proteksi perorangan (PAPP)
4. Catat dan dapatkan keterangan rinci mengenai tanda klinis, riwayat
perjalanan, riwayat kontak termasuk riwayat munculnya gangguan
pernapasan pada kontak sepuluh hari sebelumnya
5. Pemeriksaan fisik
6. Lakukan pemeriksaan foto toraks dan darah tepi lengkap
7. Bila foto toraks noramal lihat indikasi rawat atau tetap dirumah, anjurkan
untuk melakukan kebersihan diri, kurangi aktifitas, dan anjurkan
menghindari menghindari menggunakan angkutan umum selama belu
8. Pengobatan dirumah diberikan antibiotik bila ada indikasi,, vitamin dan
makanan bergizi
9. Anjurkan pada pasien apabila keadaan memburuk segera hubungi dokter
atau rumah sakit
10. Bila foto toraks menunjukkan gambaran infiltrat satu sisi atau dua sisi paru
dengan atau tanpa infiltrat interstial lihat penatalaksanaan kasus probable
suspek Sars yang dirawat, seperti:
11. Isolasi
12. Perhatikan:
• Keadaan umum
• Kesadaran
• Tanda vital (tensi, nadi, frekuensi napas, suhu)
 13. Terapi suportif
14. Antibiotik: beta laktam atau beta laktam ditambah dengan anti beta
laktamase oral ditambah makrolid generasi baru oral (roksitromisin,
klaritomisin, azitromisin)
Penatalaksanaan kasus probable Sars
1. Rawat dirumah sakit dalam ruang isolasi dengan kasus sejenis
2. Pengambilan darah untuk: darah tepi lengap, fungsi hati, kreatin
fosfokinase, urea, elektrolit, C reaktif protein
3. Pengambilan sampel untuk membedakan dari kasus pneumonia tipikal
/atipikal lainnya.
• Pemeriksaan usap hidung dan tenggorokan
• Biakan darah, serologi
• Urine
4. Pemantauan darah 2 hari sekali
5. Foto toraks diulang sesuai indikasi klinis
6. Pemberian pengobatan
• Ringan atau sedang
Antibiotik golongan beta laktan + anti beta laktamase (intravena)
ditambah makrolid generasi baru oral atau sefallosporin G2,
sefalosporin G3 (intravena), ditambah makrolid generasi baru oral
atau fluorokuinolon respirasi (intravena) :
Moxifloxacin,Levofloxacin,Gatifloxacin.
• Berat
➢ Pasien yang tidak ada faktor resiko infeksi pseudomonas,
diberikan sefalosoporin G3 non pseudomonas (intravena)
ditambah makrolid generasi baru oral atau fluorokuinolon
respirasi (intravena). Diberikan sefalosporin anti
pseudomonas (seftazidim, sefoperazon,
sefipim)/karbapenem (Intravena) ditambah luorokuinolon
anti pseudomonas (siprofoksasin, levofloksasin) intravena /
 aminoglikosida intravena ditambah,makrolid generasi baru
oral.
➢ Kortikosteroid ; hidrokortison (intravena) 4 mg/kg BB tiap
8 jam, tapering atau metilpredinsolon (intravena)
240±320 mg tiap hari
➢ Ribavirin 1,2 gr oral tiap 8 jam mg/kg BB intravena tiap 8
jam.
Indikasi rawat
Penderita Sars yang dirawat inap adalah :
1. Suspect Sars dengan riwayat kontak erat (+)
2. Suspect Sars dengan gejala klinis berat, yaitu :
➢ Sesak nafas dengan frekuensi nafas 30 kali / menit
➢ Nadi lebih 100 kali/menit.
➢ Ada gangguan kesadaran
➢ Kondisi umum lemah
3. Indikasi rawat inap ditentukan oleh dokter yang memerriksa penderita
yang harus diperhatikan terhadap penderita SARS.
1. Di rumah sakit, ruang perawatan penderita suspect SARS harus
dibedakan dengan ruang penderita probable SARS. Saat memeriksa
dan penderita SARS, petugas medis harus memakai penggunaan alat
proteksi perorangan (PAPP).
2. Penderita suspect Sars dengan gejala klinis ringan tidak dirawat inap
dirumah sakit akan tetapi dirawat dirumah (home isolation). Tindakan
yang harus dilakukan selama home isolation atau isolasi dirumah
adalah:
• Penderita harus dirumah sampai demam hilang dan selalu
menggunakan masker sampai 14 hari sesudah dua hari bebas
panas.
• Alat makan dan minumnya dipisahkan dari alat makan dan minum
anggota keluarga yang lain.
 • Penderita harus diukur suhu tubuhnya setiap 8jam sekali. Bila
dalam dua kali pengukuran terjadi kenaikan suhu tubuh mencapai
38℃ , maka penderita harus segera dikirim kerumah sakit.
• Minum obat yang diberikan sesuai petunjuk.
• Anggota keluarga yang merawat penderita dan tinggal serumah,
harus memakai masker.
• Anggota keluarga yang merawat penderita harus mencuci tangan
setelah merawat penderita.
• Apabila ada anggota keluarga lain yang menderita demam selama
penderita masih sakit sampai dengan 10 hari setelah penderita
dinyatakan sembuh maka harus segera memeriksakan diri kerumah
sakit dan selalu menggunakan masker.
Indikasi keluar dari rumah sakit
1. Tidak panas selama 48 jam.
2. Tidak batuk
3. Leukosit kembali normal
4. Trombosit kembaali normal
5. CPK kembali normal
6. Uji fungsi hati kembali normal
7. Sodium plasma kembali normal
8. Perbaikan X-foto toraks
5. Masalah yang lazim muncul
1. Ketidakefektifan bersihan jalan bapas b.d inflamasi dan obstruksi jalan
nafas
2. Kekurangan volume cairan b.d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
ketidakmampuan pemasukan berhubungan dengan faktor biologis
4. Nyeri akut b.d agen injury biologi (kerusakan organ)
5. Ketidakefektifan pola napas b.d hiperventilasi (RR > 24x/menit) atau
hipoventilasi (RR< 16x/menit)
2.1.5 Discharge planning
1. Biasakan hidup bersih dan cuci sebelum dan sesudah aktivitas
2. Penderita harus memakai masker sampai 14hari setelah 2 hari bebas panas
dan terus berada dirumah. Dan keluarga memakai masker setiap berdekan
dengan penderita (sekitar 2 meter)
3. Jika ada keluarga yang menderita demam saat penderita masih sakit maka
segera rujuk kerumah sakit
4. Jika memiliki peliharaan jagalah kebersihan dan kesehatan peliharaan
5. Hindari kontak langsung dengan penderita yang menderita Sars. Serta
hindari berpergian kedaerah yang endemic penyakit tersebut sebelum
disterilkan serta selalu memakai masker
6. Hindari menggunakan barang atau tempat makan yang sama dengan
penderita
7. Desinfeksi kamar tidur dan kamar mandi penderita secara berkala sampai
sembuh. Serta membakar sampah penderita untuk menghindari penularan.
8. Selalu menutup mulut apabila batuk dan bersin serta tidak meludah
disembarang tempat
9. Ketahui gejala dan penyebabnya serta cara menghindarinya atau tindakan
pertama saat menemukan gejala dari Sars
 6. Patofisiologi

Tinja droplet, udara Kontak/invasi Masuk kesaluran

(terkontaminasi korona V) saluran pernapasan pernapasan bawah

MK: Resiko kekurangan Reaksi pertahan batuk, bersin

cairan
Metabolisme tubuh meningkat Masuk Aktifan antibodi

Suhu tubuh meningkat Reaksi inflamasi Antigen antibodi

Proses reflikasi cepat Sekresi mukus Pelepasan mediator kimia

Proses radang
Tidak seimbang suplai O2 MK: Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas

Proses radang MK: Intoleransi aktifitas

Kekurangan pertukaran gas Metabolisme anaerob Asam laktat

Kelebihan Co2
B.
Penurunan O2 kejaringan Predisposisi edema cerebral
Asidosis respioratory
Penekanan SSP
Perubahan RR
Penurunan kesadaran
MK: Ketidakefektifan pola
nafas
B. Difteri

1. Definisi
Difteri adalah suatu penyakit infeksi akut yang sangat menular yang terjadi
secara local pada mukosa saluran pernapasan atau kulit , yang disababkan
oleh basil gram positif Corynebacterium Diphtherio, ditandai oleh
terbentuknya eksudat yang berbentuk membrane pada tempat infeksi, dan
diikuti oleh gejala-gejala umum yang ditimbulkan oleh eksotoksin yang
diproduksi oleh basil ini. (SudayaAra.dkk 2009).
Orang-orang yang beresiko terkena penyakit ini:
1. Tidak mendapat imunisasi atau imunisasinya tidak lengkap.
2. Immuno copromised, seperti: social ekonomi yang rendah,
pemakai obat imuno supresif, penderita HIV, diabetes Mellitus,
pecandu alchol dan narkotika.
3. Tinggal pada tempat-tempat padat, seperti: rumah tahanan, tempat
penampungan.
4. Sedang melakukan perjalanan (travel) kedaerah-daerah yang
sebelumnya merupakan daerah edemik difteri.

2. Etiologi
Disebabkan oleh Corynebacterium diphtheria, bakteri gram positif yang
bersifat polimorf, tidak bergerak dan tidak membentuk spora, serobic dan
dapat memproduksi eksotoksin (SudoyaAru,dkk 2009).
Klasifikasi penyakit difteri secara klinis adalah menurut lokasinya:
1. Difteri Nasal Anterior
2. Disteri Nasal Posterior
3. DifteriFausial (Farinks)
4. Difteri Laryngeal
 5. DifteriKonjungtiva
6. DifteriKulit
7. Difteri Vulva/Vagina

Menurut tingkat keparahan: (SudayaAru,dkk 2009)

1. Infeksi ringan, apabila pseudo membrane hanya terdapat pada
mukosa hidung dengan gejalahanya pilek dan nyeri waktu
menelan.
2. Infeksi sedang, apabila pseudomembrane telah menyerang sampai
faring dan laring sehingga keadaan pasien terlihat lesu dan agak
sesak.
3. Infeksi berat, apabila terjadi sumbatan nafas yang berat dan adanya
gejala-gejala yang ditimbulkan oleh eksotokin seperti miokarditis,
paralisis dan nefritis.

3. Manifestasi klinis
Difteri terjadi tergantung kepada:
1. Lokasi infeksi
2. Imunitas penderitanya
3. Ada/tidaknya toksin difteri yang beredar dalam sirkulasi darah

Secara hati-hati periksa hidung dan tenggorokan anak, terlihat warna

keabuan pada selaputnya, yang sulit dilepaskan. Kehati-hatian diperlukan
untuk pemeriksaan tenggorokan kerana dapat mencetuskan obstuksi total
saluran napas. Pada anak dengan difteri faring terlihat jelas bengkak pada
leher (bull neck). (BS pelayanan kesehatan anak di RS)
Secara klasik bermanifestasi pada anak berusia 1-9 tahun, tetapi dapat
terjadi pada orang dewasa yang tidak diimunisasi. Terjadi tergantung pada
lokasi infeksi, imunitas penderita, ada/tidaknya toksin difteri yang beredar
dalam sirkulasi darah.
Masa inkubasi umumnya 2-5 hari. (range 1-10 hari), pada difteri kutan
adalah 7 hari sesudah infeksi primer pada kulit
 Keluhan-keluhan: (SudoyoAru,dkk 2009)
1. Demam yang tidak tinggi sektitar 38℃
2. Kerongkongan sakit dan suara parau
3. Perasaan tidak enak, mual, muntah dan lesu
4. Sakit kepala
5. Rinorea, berlendir kadang-kadang bercampur darah

4. Pemeriksaan penunjang
1. Bakteriologik. Preparat apusan kuman difteri dari bahan apusan
mukosa hidung dan tenggorok (nasofaringeal swab)
2. Darah rutin : Hb, leukosit, hitung jenis, eritrosit, albumin
3. Urin lengkap : aspek, protein dan sedimen
4. Enzim CPK, segera saat masuk RS
5. Ureum dan kreatinin (bila dicurigai ada komplikasi ginjal)
6. EKG secara berkala untuk mendekteksi toksin minimal 1x seminggu
kecuali bila ada indikasi biasa dilakukan 2-3x seminggu
7. Pemeriksaan radiografi toraks untuk mengecek adanya hiperinflasi
8. Tesschick

5. Penatalaksanaan
Tindakan Umum
1. Perawatan tirah baring selama 2 minggu dalam ruang isolasi
2. Memperhatikan intake cairan dan makanan. Bentuk makanan di
sesuaikan dengan toleransi, untuk hal ini dapat diberikan makanan
lunak, saring/cair, bila perlu sonde lambung jika ada kesukaran
menelan (terutama pada paralisis palatum molle dan otot-otot
faring).
3. Pastikan kemudahan defekasi. Jika perlu berikan obat-obat
pembantu defekasi (klisma, laksansia, stool softener) untuk
mencegah mengeden berlebihan
4. Bila anak gelisah beri sedative berupa diazepam/luminal
5. Pemberian antitusif untuk mengurangi batuk (difteri laring)
 6. Aspirasi secret secara periodic terutama untuk difteri laring.
7. Bila ada tanda-tanda obstruksi jalan nafas segera berikan oksigen
atau trakeostomi

Tindakan Spesifik
1. Serum Anti Difteri (SAD)
Dosis diberikan berdasarkan atas luasnya membrane dan beratnya
penyakit. Dosis 40.000 IU untuk difteri sedang, yakni luas
membrane menutupi sebagian/seluruh tonsil secara
unilateral/bilateral. Dosis 80.000 IU untuk difteri berat, yakni luas
membrane menutupi hingga melewati tonsil, meluas ke uvula,
palatum molle dan dinding faring. Dosis 120.000 IU untuk difteri
sangat berat, yakni ada bull neck, kombinasi difteri laring dan
faring, komplikasi berupa miokarditis, kolaps sirkulasi dan kasus
lanjut. SAD diberikan dalam dosis tunggal melalui IV dengan cara
melarutkannya dalam 200cc NaCL 0,9%. Pemberian selesai dalam
waktu 2 jam (sekitar 34 tetes/menit).
2. Antibiotik
Penicillin prokain diberikan 100.000 IU/kgBB selama 10 hari,
maksimal 3 gram/hari. Eritromisin (bilaalergi PP) 50 mg/kg BB
secara oral 3-4 kali/hariselama 10 hari.
3. Kartikosteroid
Diindikasikan pada difteri berat dan sangat berat (membrane luas,
komplikasi bull neck), dapat diberikan prednisone 2 mg/kg BB
secara oral 3 minggu atau Deksametason 0,5-1 mh/kgBB/hari
secara IV (terutama untuk toksemia).

6. Masalah yang lazim muncul

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d edema laring
2. Kelebihan volume cairan b.d penurunan curah jantung
3. Resiko infeksi b.d proses penyakit
4. Ansietas b.d gangguan menelan
 5. Hambatan komunikasi verbal
(Doengoes,E Marylin,2000)

7. Discharge planning
1. Vaksin DPT
2. Biasanya hidup bersih dan selalu menjaga kebersihan lingkungan
3. Tingkatkan imunitas tubuh dengan makan makanan yang
menggandung nutrisi seimbang, berolahraga dan cukup istirahat serta
mengurangi stress
4. Mengetahui gejala dan bahaya yang disebabkan difteri

8. Patofisiologi

-Imunisasi tidak lengkap Masuk melalui

Faktor Pencetus Kuman C. difteriae
-Faktor lingkungan mukosadan kulit
-Daerah endemic bakteri

Memproduksi toksin Berkembang biak pada

MK: Resiko infeksi
permukaan mukosa
saluran napas atas
Menghambat
Sel mati, respon pembentukan protein
Lokal Seluruh tubuh
inflasi lokal dalam sel

Pseudo membran (eksudat

Jantung Syaraf Ginjal
fibrin, selradang, eritrosit,
nekrosis, sel-sel apitel)
Tampak perdarahan
Nekrosis toksik dan Neuritis toksik dengan
adrenal dan nekrosis
Udemsof tissue degenerasi hialin degenerasi lemah pada
tubular akut
selaput meielin

Obstruksi saluran Miokarditis payah

Protein uria
pernapasan jantung Paralisis dipalatumeole,
otot mata,
Edema kongesti infiltrasi sel ekstremitasinferiotr Inkontinensia urine
Menyumbat jalan napas
mono nuclear pada serat otot aliran berlebih

dan system konduksi

MK: Ketidakefektifan
pola napas MK: Ansietas MK: Hambatan
MK: Kelebihan volume
cairan penurunan curah Ganguan menelan komunikasi verbal

jantung
9. Asuhan keperawatan difteri
A. Pengkajian
1. Identitas klien (Doengoes,E.Marylin,2000)
• Umur: biasanya terjadi pada anak-anak umur 2-10 tahun
dan jarang ditemukan pada bayi berumur dibawah 6 bulan
dari pada orang dewasa diatas 15 tahun
• Suku bangsa: dapat terjadi diseluruh dunia terutama
dinegara-negara miskin
• Tempat tinggal: biasanya terjadi pada penduduk ditempat-
tempat pemukiman yang rapat-rapat, higine dan sanitasi
jelek dan fasilitas kesehatan yang kurang
2. Keluhan utama
Klien merasakan demam yang tidak terlalu tinggi, lesu, pucat,
sakit kepala, anoreksia, lemah
3. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengalami demam yang tidak terlalu tinggi, lesu, pucat,
sakit kepala, anoreksia
4. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengalami peradangan kronis pada tonsil, sinus, faring,
laring, saluran nafas atas dan mengalami pilek dengan sekret
bercampur darah
5. Riwayat penyakit keluarga
Adanya keluarga yang mengalami difteri
6. Pola fungsi kesehatan
a. Pola nutrisi dan metabolisme
Jumlah asupan nutrisi kurang disebabkan oleh anoraksia
 b. Pola aktivitas
Klien mengalami gangguan aktivitas karena malaise dan
demam
c. Pola istirahat dan tidur
Klien mengalami sesak nafas sehingga mengganggu istirahat
dan tidur
d. Pola eliminasi
Klien mengalami penurunan jumlah urin dan feses karena
jumlah asupan nutrisi kurang disebabkan oleh anoreksia
7. Pemeriksaan fisik
a. Tanda-tanda vital
Nadi: meningkat
Tekanan darah: menurun
Respirasi rate: meningkat
Suhu: ≤ 38℃
b. Inspeksi: lidah kotor, anoreksia, ditemukan pseudomembran
c. Auskultasi: napas cepat dan dangkal
8. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan terhadap apus tenggorokan dan uji schick di
laboratorium
b. Untuk melihat kelainan jantung, bisa dilakukan pemeriksaan
EKG
9. Penataaksanaan
Penderita diisolasi sampai biakan negatif 3 kali berturut-turut
setelah masa akut terlampaui.
Kontak penderita diisolasi sampai tindakan-tindakan berikut
terlaksana :
a. Biakan hidung dan tenggorok
b. Sebaiknya dilakukan tes schick (tes kerentanan terhadap
diphtheria)
 c. Diikuti gejala klinis setiap hari sampai masa tunas
terlewati.
d. Anak yang telah mendapat imunisasi dasar diberikan
booster dengan toksoid diphtheria.
B. Masalah keperawatan prioritas
Ada beberapa diagnosa keperawatan yang lazim muncul dalam pasien
dengan kasus difteri, antara lain (NANDA Internasional, 2015) :
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d edema laring
2. Kelebihan volume cairan b.d penurunan curah jantung
3. Resiko infeksi b.d proses penyakit
4. Ansietas b.d gangguan menelan
5. Hambatan komunikasi verbal
C. Intervensi keperawatan
DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
Ketidakefektifan pola ❖ Respyratory Airway Management
nafas status : ventilation ➢ Buka jalan nafas,
Definisi : inspirasi dan ❖ Respyratotory gunakan teknik chin
/ atau ekspirasi yang status : airway lift atau jaw thrust bila
tidak memberi ventilasi patency perlu.
Batasan ❖ Vital sign status ➢ Posisikan pasien
karakrteristik : Kriteria hasil : untuk memaksimalkan
• Perubahan kedalaman ❖ Mendemonstras ventilasi
penapasan ikan batuk ➢ Identifikasi pasien
• Perubahan ekskursi efektif dan perlunya pamasangan
dada suara nafas alat jalan nafas buatan
• Bradipneu yang bersih, ➢ Pasang mayo bila
• Penurunan tekanan tidak ada perlu
ekspirasi sianosis dan ➢ Lakukan fisioterapi
• Penurunan ventilasi dyspneu dada jika perlu
semenit (mampu ➢ Keluarkan sekret
• Penurunan kapasitas mengeluarkan dengan batuk atau
vital sputum, mampu suction
bernfas dengan ➢ Auskultasi suara
• Dipneu
mudah, tidak nafas, catat adanvya
• Peningkatan diameter
ada pursed lips) suara tambahan
anterior posterior
❖ Menunjukan ➢ Lakukan suction pada
• Pernafasan cuping jalan nafas yang mayo
hidung paten (klien ➢ Berikan bronkodiator
• Ortopneu tidak merasa bila perlu
• Fase ekspirasi tercekik,irama ➢ Berikan pelembab
memanjang nafas, frekuensi udara kassa basah
• Pernafasan bibir pernafasan NaCl lembab
• Takipneu dalam rentang ➢ Atur intake untuk
• Penggunaan otot normal, tdk ada cairan
aksesorius untuk suara nafas mengoptimalkan
bernafas abnormal) keseimbangan
Faktor yang ❖ Tanda tanda ➢ Monitor respirasi dan
berhubungan : vital dalam status O2 Oxygen
• Ansietas rentang normal Therapy
• Posisi tubuh (tekanan darah, ➢ Bersihakan mulut,
nadi, hidung dan secret
• Deformitas tulang
pernafasan trakea
• Deformitas dinding
➢ Pertahankan jalan
dada
nafas yang paten
• Keletihan
➢ Atur peralatan
• Hiperventilasi oksigenisasi
• Sindrom hipoventilasi ➢ Monitor aliran
• Gangguan oksigen
muskuloskletal ➢ Pertahankan posisi
• Kerusakan neurologis pasien
• Imaturitas neurologis ➢ Observasi adanya
• Disfungsi tanda tanda
neurumuskular hipoventilasi
• Obesitas ➢ Monitor adanya
• Nyeri kecemasan pasien
• Keletihan otot terhadap oksigenisasi
pernapasan Vital sign monitoring
cedera medula ➢ Monitoring
spinalis TD,nadi,suhu,ddan
RR
➢ Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
➢ Monitor VS saat
pasien
berbaring,duduk, atau
berdiri
➢ Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
➢ Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,selama
dan setelah aktivitas
➢ Monitor kualitas dari
nadi
➢ Monitor frekuensi dan
 irama pernafsan
➢ Monitor suara paru
➢ Monitor pola
pernafasan abnormal
➢ Monitor suhu, warna,
dan kelembapan kulit
➢ Monitor sianosis
perifer
➢ Monitor adanya
chusing triad (tekanan
nadi yang
melebar,bradikardi,pe
ningkatan sistolik)
➢ Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign.
Kelebihan volume ❖ Elektrolit and Fluid management
cairan acid base ➢ Timbang
Definisi : peningkatan balance popok/pembalut jika
retensi cairan isotonik ❖ Fluid balance diperlukan
Batasan karakteristik ❖ Hydration ➢ Pertahankan catatan
• Bunyi napas Kriteria hasil : intake dan output yang
adventisius ❖ Terbebas dari akurat
• Gangguan elektrolit edema, efusi, ➢ Pasang urin kateter jika
• Anasarka anaskara diperlukan
• Ansietas ❖ Bunyi nafas ➢ Monitor hasil Hb yang
• Azotemia bersih, tidak ada sesuai dengan retensi
• Perubahan tekanan dyspneu / cairan (BUN , Hmt ,
darah ortopneu osmolalitas urin)’
❖ Terbbebas dari ➢ Monitor status
• Perubahan status
distensi vena hemodinamik termasuk
mental
jugularis, reflek CVP, MAP, PAP, dan
• Perubahan pola
hepatojugular PCWP
pernapasan
(+) ➢ Monitor vital sign
• Penururnan
❖ Memelihara ➢ Monitor indikasi
hematroktit
tekanan vena retensi / kelebihan
• Penurunan sentral, tekanan cairan (cracles, CVP ,
hemaglobin kapiler paru, edema, distensi vena
• Dispnea output jantung leher,asites)
• Edema dan vital sign ➢ Kaji lokasi dan luas
• Peningkatan tekanan dalam batas edema
vena sentral normal ➢ Monitor masukan
• Asupan melebihi ❖ Terbebas dari makanan / cairan dan
haluaran kelelahan, hitung intake kalori
• Distensi vena kecemasan atau ➢ Monitor status nutrisi
jugularis kebingungan ➢ Kolaborasi pemberian
• Oliguria ❖ Menjelaskan diuretik sesuai
• Ortopnea indikator interuksi
• Efusi pleura kelebihan cairan ➢ Batas masukan cairan
• Refleksi pada keadaan
hepatojugular positif hiponatremi dilusi
• Perubahan tekanan dengan serum Na <
arteri pulmunal 130 mEq/l
• Kongsti pulmunal ➢ Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
• Gelisah
muncul memburuk
• Perubahan berat
Fluid monitoring :
jenis urin
➢ Tentukan riwayat
• Bunyi jantung S3
jumlah dan tipe intake
• Penambahan berat cairan dan eliminasi
badan dalam waktu ➢ Tentukan
sangat singkat kemungkinan faktor
Faktor-faktor yang resiko dari ketidak
berhubungan : seimbangan cairan
• Gangguan (hipertermia, terapi
mekanisme regulasi diuretik, kelainan
• Kelebihan asupan renal, gagal jantung,
cairan diaporesisi, disfungsi
• Kelebihan asupan hati,dll)
natrium ➢ Monitor berat badan
➢ Monitor serum dan
elektrolit urine
➢ Monitor serum dan
osmilalitas urine
➢ Monitor BP, HR dan
RR
➢ Monitor tekanan darah
orthostatik dan
perubahan irama
jantung
➢ Monitor parameter
hemodinamik infasif
➢ Catat secara akurat
intake dan output
➢ Monitor adanya
distensi leher, rinchi,
oedem perifer dan
penambahan BB
➢ Monitor tanda dan
gejala dari odema

Ansietas ❖ Anxiety self Anxiety reduction

Definisi : perasaan control (penurunan kecemasan)
tidak nyaman atau ❖ Anxiety level • Gunakan pendekatan
kekawatiran yang ❖ Coping yang menenangkan
samar disertai respon Kriteria hasil: • Nyata dengan jelas
autonom (sumber ❖ Klien mampu harapan terhadap
sering kali tidak mengidentifikasi pelaku pasien
spesifik atau tidak dan • Jelaskan semua
diketahaui oleh mengungkapkan prosedur dan apa yang
individu); perasaan gejala cemas dirasakan selama
takut yang disebabkan ❖ Mengidentifikasi prosedur
oleh antisipasi terhadap , mengungkapkan • Pahami perspektif
bahaya, hal ini dan menunjukkan pasien terhadap situasi
merupakan isyarat teknik untuk stres
kewaspadaan yang mengontrol cemas • Temani pasien untuk
memperingatkan ❖ Vital sign dalam memberikan keamanan
individu akan adanya batas normal dan mengurangi takut
bahaya dan ❖ Postur tubuh, • Dorong keluarga untuk
memampukan individu ekspresi wajah, menemani anak
untuk bertindak bahasa tubuh dan • Lakukan back/neck rub
menghadapi ancaman tingkat aktivitas
• Dengarkan dengan
Batasan karateristik menunjukkan
penuh perhatian
• Perilaku berkurangnya
• Identifikasi tingkat
➢ Penurunan kecemasan
kecemasan
produktivitas
• Dorong pasien untuk
➢ Gerakan yang
mengungkapkan
ireleven
perasaan, ketakutan,
➢ Gelisah
persepsi
➢ Insomnia
➢ Kontak mata yang • Intruksikan pasien
buruk menggunakan teknik
➢ Mengekspresikan relaksasi
kekawatiran • Berikan obat untuk
karena perubahan mengurangi kecemasan
dalam peristiwa
hidup
➢ Agitasi
➢ Mengintai
➢ Tampak waspada
• Affektif ;
➢ Gelisah , distres
➢ Kesedihan yang
mendalam
➢ Ketakutan
➢ Perasaan tidak
adekuat
➢ Berfokus pada diri
 sendiri
➢ Peningkatan
kewaspaadaan
➢ Iritabilitas
➢ Gugup senang
berlebihan
➢ Rasa nyeri yang
meningkatakan
ketidak berdayaan
➢ Peningkatan rasa
ketidak berdayaan
yang persisten
➢ Bingung, menyesal
➢ Ragu / tidak
percaya diri
➢ Khawatir
• Fisiologis
➢ Wajah tegang,
tremor tangan
➢ Peningkatan
keringat
➢ Peningkatan
ketegangan
➢ Gemetar, tremor
➢ Suara bergetar
• Simpatik :
➢ Anoreksia
➢ Eksitasi
kardiovaskular
➢ Diare, mulut
kering
➢ Wajah merah
➢ Jantung berdebar
debar
➢ Peningkatan
tekanan darah
➢ Peningakatan
denyut nadi
➢ Peningkatan reflek
➢ Peningkatan
frekuensi
pernapasan,pupil
melebar
➢ Kesulitan bernafas
➢ Vasokontriksi
superfisial
 ➢ Lemah,kedutan
pada otot
• Parasimpatik :
➢ Nyeri abdomen
➢ Penurunan tekanan
darah
➢ Penurunan denyut
nadi
➢ Diare,mual,vertigo
➢ Letih,gangguan
tidur
➢ Kesemutan pada
extremitas
➢ Sering berkemih
➢ Anyang-anyangan
➢ Dorongan segera
berkemih
• Kognitif ;
➢ Menyadari gejala
fisiologis
➢ Blokingan fikiran,
konfusi
➢ Penurunan lapang
persepsi
➢ Kesulitan
berkonsentrasi
➢ Penurunan
kemampuan untuk
belajar
➢ Penurunan
kemampuan untuk
memecahkan
masalah
➢ Ketakutan
terhadap
konsekuwensi
yang tidak spesifik
➢ Lupa, gangguan
perhatian
➢ Khawatir,
melamun
➢ Cendrung
menyalahkan
orang lain
Faktor yang
berhubungan :
• Perubahan dalam (
status ekonomi,
• Lingkungan, status
kesehatan,pola
interaksi,fungsi
peran,status peran)
• Pemajanan toksin
• Terkait keluaga
• Herediter
• Infeksi/kontaminan
interpersonal
• Penularan penyakit
interpersonal
• Krisis maturasi,krisis
situasional
• Stres, ancaman
kematian
• Penyalahgunaan zat
• Ancaman pada (status
ekonomi,
• Lingkungan,status
kesehtan,pola
interaksi,fungsi
peran,status
peran,konsep diri)
• Konflik tidak disadari
mengenai tujuan
penting hidup
• Konflik tidak disadari
mengenal nilai yang
esensial /penting
• Kebutuhan yang tidak
dipenuhi

Hambatan Kriteria hasil: Exercise therapy:

komunikasi verbal ❖ klien meningkat ambulation
Definisi: penurunan , dalam aktivitas • monitoring vital sign
kelambatan,atau fisik sebelum/sesudah
ketiadaan kemampuan ❖ mengerti tujuan latihan dan liat respon
untuk menerima, dari peningkatan pasien saat latihan
memproses, mengirim, mobilitas • konsultasikan dengan
atau menggunakan ❖ memverbalisasik terapi fisik tentang
sistem simbol an perasaan rencana ambulasi
Batasan dalam sesuai dengan
karakteristik: meningkatkan kebutuhan
• tidak ada kontak kekuatan dan • kaji kemampuan pasien
mata kemampuan dalam mobilisasi
• tidak dapat bicara berpindah • ajarkan pasien
• kesulitan ❖ memperagakan bagaimana merubah
mengekspresikan penggunaan alat posisi dan berikan
pikiran secara verbal ❖ bantu untuk bantuan jika diperlukan
(misal. Afasia, mobilisasi
difalsia, apraksia,
disleksia)
• kesulitan menyusun
kalimat
• kesulitan menyurun
kata-kata (misal.
Afonia, dislalia,
disatria)
• kesulitan memahami
pola
komunikasiyang
biasa
• kesulitan dalam
kehadiran tertentu
• kesulitan
menggunakan
ekspresi wajah
faktor yang
berhubungan:
❖ ketiadaan orang
terdekat
❖ perubahan konsep
diri
❖ perubahan sistem
saraf pusat
❖ harga diri rendah
kronik
❖ tumor otak
❖ perbedaan budaya
❖ perbedaan yang
berhubungan dengan
usia perkembangan
❖ gangguan emosi
❖ hambatan fisik (
trakeostomi,
intubasi)
❖ kondisi psikologi
(psikosis, kurang
 stimulus)
Resiko infeksi Imune status Infection control
Definisi : mengalami Knowiedge : (control infeksi )
peningkatan resiko infection control ➢ Bersihkan lingkungan
terserang organisme risk control setelah dipakai pasien
patogenik Kriteria Hasil : lain
Factor – factor resiko Klien bebas dari ➢ Pertahankan teknik
: tanda dan gejala isolasi
• Penyakit kronis infeksi ➢ Batasi pengunjung
• Pengetahuan yang Mendeskripsikan bila perlu
tidak cukup untuk proses penularan ➢ Instruksikan pada
menghindari penyakit, factor pengunjung mencuci
pemanjanan yang mempengaruhi tangan saat
pathogen penularan serta berkunjung dan
• Pertahanan tubuh penatalaksananya setelah berkunjung
primer yang tidak ❖ Menunjukan meninggalkan pasien
adekuat kemampuan ➢ Gunakan sabun
➢ Gangguan untuk mencegah antimikrobia untuk
peristalsis timbulnya cuci tangan
➢ Kerusakan infeksi ➢ Cuci tangan setiap
intergritas ❖ Jumlah leukosit sebelum dan sesudah
kulit ( dalam batas tindakan keperawatan
pemasangan normal ➢ Gunakan baju, sarung
kateter ❖ Menunjukan tangan sebagai alat
intravena, perilaku hidup pelindung
prosedur sehat. ➢ Pertahankan
invasive ) lingkungan aseptic
➢ Perubahan selama pemasangan
sekresi pH alat
➢ Penurunan ➢ Ganti letak IV perifer
kerja siliaris dan line central dan
➢ Pecah dressing sesuai
ketuban dini dengan petunjuk
➢ Pecah umum
ketuban lama ➢ Gunakan kateter
➢ Merokok intremiten untuk
➢ Stasis cairan menurunkan infeksi
tubuh kandung kencing
➢ Trauma ➢ Tingkatkan intake
jaringan ( nutrisi
mis,trauma ➢ Berikan terapi
destruksi antibiotic bila perlu
jaringan ) infection protection (
• Ketidak adekuatan proteksi terhadap
pertahaan skunder infeksi )
➢ Penururnan ➢ Monitor tanda dan
 hemoglobin gejala infeksi
➢ Imunsupresi sistematik dan local
(mis,imunita ➢ Monitor hitung
s sidapat granulosit, WBC
tidak ➢ Monitor kerentanan
adekuat, terhadap infeksi
agen ➢ Batasi pengunjung
farmaseutika ➢ Sering pengunjung
l termasuk terhadap penyakit
imunsupresa menular
n,steroid, ➢ Pertahankan teknik
antibody asepsis pada pasien
monoclonal, yang beresiko
imunomudul ➢ Pertahankan teknik
ator ) isolasi k/p
➢ Supresi ➢ Berikan perawatan
respon kulit pada area
inflamasi apidema
• Vaksinasi tidak ➢ Inspeksi kulit dan
adekuat membrane mukosa
• Pemajanan terhadap terhadap kemerahan,
pathogen panas,drainase
• Lingkungan ➢ Inspeksi kondisi luka/
meningkat insisi bedah
➢ Wabah ➢ Dorong masukan
• Prosedur invasive nutrisi yang cukup
• Malnutrisi ➢ Dorong masukan
cairan
➢ Dorong istirahat
➢ Instruksikan pasien
untuk minum
antibiotic sesuai resep
➢ Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
➢ Ajarkan cara
menghindar infeksi
➢ Laporkan kecurigaan
infeksi
➢ Laporkan kultur
positif
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

Ny. Y berumur 48 tahun dating ke RS Muhammadiyah pada tanggal 01-02-2016

jam 13:43, klien mengatakan jalan-jalan dari china untuk berlibur. Sekitar satu
minggu pulang dari china klien tampak gelisah, pucat dan mengalami sesak nafas,
sakit kepala saat bangun, sianosis, demam yang panasnya tak kunjung turun dan
nafas tidak teratur. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik diperoleh data TD: 98/60
mmHg, nadi: 110 x/menit, suhu: 38,9 C, HR: 95 x/menit, RR: 24 x/menit.

1. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Ny. Y
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Pattimura E12
Diagnose Medis : Pneumonia
No. RM :
Tanggal Masuk RS : 01 Februari 2016
Tanggal / Waktu Pengkajian : 01 Februari 2016

b. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama : Sesak nafas dan batuk
b) Riwayat penyakit sekarang : Sesak nafas, demam, badan
cepat lelah, batuk, dan diare
c) Riwayat penyakit dahulu : Klien mempunyai penyakit
asma
 d) Riwayat penyakit keluarga : Tidak terdapatnya riwayat
penyakit keturunan pada klien

c. Pemeriksaan TTV
Suhu : 38,9 C
Berat Badan : 76 kg
RR : 24 x/menit
Nadi : 110 x/menit
Tekanan Darah : 98/60 mmHg

d. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem pernafasan
Anamnesa : batuk kering dan sesak nafas

Hidung
Inspeksi : bentuk simetri, tidak ada secret / hingus, tampak
bersih, tidak ada pemberian O2 : masker

Mulut
Inspeksi : mukosa bibir pucat, alat bantu nafas ETT

Sinus paranasalis
Inspeksi : ada infeksi virus corona penyebab adanya sinus

Leher
Inspeksi : simetri
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri
tekan

Faring
 Inspeksi : infeksi virus paramoxyviradae virus ini
menyebabkan batuk kering atau tersumbatnya saluran faring

Area dada
Inspeksi : bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris,
frekuensi 20 x/menit
Palpasi : ada nyeri tekan, ada odem pada bronchitis
Auskultasi : suara nafas wheezing

2. Cardiovaskuler dan Limfe

Anamnesa : Mudah Lelah, perubahan berat badan, pusing

Wajah
Inspeksi : pucat, konjungtiva pucat
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar

Dada
Inspeksi : bentuk simetris
Palpasi : letak ictus cordis (ics 5, 1 cm medial dari garis mid
clavicula sinistra)
Perkusi : tidak ada pelebaran atau pengecilan pada batas
jantung
Auskultasi : bunyi normal

Ektremitas Atas
Inspeksi : tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, perfusi
pucat
Palpasi : suhu akral panas

Ektremitas Bawah
 Inspeksi : tidak ada odem, tidak ada sianosis, tidak ada
clubbing finger

3. Persyarafan
Anamnesa : klien mengeluhkan psuing
Pemeriksaan nervus :
Uji Nervus 1 (Olvaktorius/Pembau)
Normal : klien mampu membedakan aroma

Uji Nervus 2 (Optikus/Penglihatan)

Normal : klien mampu membaca gambar dengan jarak 30cm
Uji Nervus 3 (Oculomotorius)
Normal: bisa pengarahkan bola mata kearah perawat dengan
berbagai arah
Uji Nervus 5 (Trigeminus/Sensasi Kulit Wajah)
Normal: klien mampu menutupkan mulut tiba-tiba dan mampu
mengekpresikan wajah sesuai yang dirasakan pada tubuhnya
Uji Nervus 6
Normal : tidak ada juling, mampu bergerak secara simetris
Uji Nervus 7 (Facialis)
Normal : klien mampu mengsimetriskan perintah perawat
seperti menggembungkan pipi, menaikkan dan menurunkan
alis mata
Uji Nervus 8 (Auditorius/Akustikus)
Normal : mampu menderkan ucapan perawat dengan jelas dan
tidak mengalami kehilangan keseimbangan, tidak mampu
berjalan atau berdiri secara seimbang
Uji Nervus 9 (Glosoparingeal)
Normal : timbul reflek muntah ketika perawat menyentuh tongs
patel ke posterior faring pasien
Uji Nervus 10 (Vagus)
 Normal : mampu mennggerakkan lidah dan menelan
Uji Nervus 11 (Aksesorius)
Normal : mampu menggerakkan kepala dan bahu sesuai yang
diperintahkan perawat
Uji Nervus 12 (Hypoglsal/hipoglosum)
Normal : klien mampu menjulurkan lidah ke garis tengah dan
menggerakkan kesamping kanan dan ke samping kiri

4. Perkemihan-Eliminasi Urine
Anamnesa : oliguri (jumlah urin 600ml/24 jam). Warna kuning
tidak berbui
Genetelia Eksternal Perempuan :
Inspeksi : tidak ada odem, tidak ada kemerahan, tidak ada
infeksi
Palpasi : tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan

Kandung Kemih
Inspeksi : tidak ada masa atau benjolan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Ginjal
Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen kwadran 1 dan 2
diatas umblikus, sub kulit hangat
Perkusi : tidak ada nyeri ketok

5. Sistem Pencernaan
Anamnesa : nafsu makan berkurang, pola makan klien tidak
teratur, porsi makan sedikit dan jumlah air 4 gelas/hari
 Mulut
Inspeksi : mukosa bibir pucat, jumlah gigi 20 gigi, gusi tidak
berdarah, tidak ada bengkak dan odem

Lidah
Inspeksi : posisi simetris, bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Anamnesa : tidak ada nyeri kelemahan pada ektrimitas, cara
berjalan gerak, kulit sawo mateng
Pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot
5 5
5 5
Keterangan :
0 = otot sama sekali tidak mampu bergerak, tampak
berkontraksi, bila lengan/tungkai dilepaskan, akan jatuh
100% pasif
1 = tampak kontraksi atau ada sedikit gerakan dan ada
tahanan sewaktu jauh
2 = mampu menahan tegak berarti mampu menahan gaya
gravitasi (saja), tapi dengan sentuhan akan jatuh
3 = mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong
tetapi tidak mampu melewati sedikit di dorong tetapi tidak
mampu melawan tekan/dorongan dari pemeriksa
4 = pkekuatan kurang dibandinkan sisi lain
5 = kekuatan utuh
7. Sistem Reproduksi
Anamnesa :
1. Riwayat menstruasi
Menstruasi tidak teratur biasanya menstruasi 5-7 ketika
sakit ini hanya 3-4 hari
2. Riwayat Kehamilan
Sudah pernah melahirkan 2 kali dengan cara persalinan
normal sekarang menggunakan KB suntik

Payudara :
Inspeksi bentuk, kebersihan, warna areola, bentuk papilla
mamae
Palpasi : tidak ada benjolan abnormal

Axilla :
Inspeksi : tidak adanya benjolan abnormal
Palpasi : tidak ada benjolan abnormal

Abdomen :
Inspeksi : pembesaran abdomen
Palpasi : pembesaran (kontur, ukuran)

Genetalia :
Inspeksi : rambut pubis, kebersihan, odema, varises,
benjolan
Palpasi : tidak ada benjolan/massa dan nyeri tekan
2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin 9 dl/I (Normak : 10-16 gr/dl)
leukosit 6300/𝑚𝑚3 (Normal : 9.000-12.000/𝑚𝑚3 )
Segmen 27% (Normal :
Limfosit 61% (Normal : 42 %)
Monosit 12% (Normal : 4-9 %)
LED 63/115 mm/jam (Normal :
Hematocrit 23,6 % (Normal : 33-38%)
Trombosit 130,80 (Normal : 200.000-400.000)
SGOT 14 miu/I (Normal : 3-45 miu/I)
SGPT 27 miu/I (Normal : 0-35 miu/I)
HBS Ag negative

3. ANALISA DATA
NS. DIAGNOSIS : Domain 3 gangguan pertukaran gas
(NANDA-1) Kelas 4 fungsi respirasi
00030 : gangguan pertukaran gas
DEFINATION : Kelebihan atau deficit oksigenisasi dan / atau
eliminasi karbondioksida pada membrane
alveolar-kapiler
DEFINING • Diaforesis
CHARACTERISTICS • Dipsnea
• Gangguan Penglihatan
• Gas Darah arteri abnormal
• Gelisah
• Hiperkapnia
• Hipoksia
• Iritabilitas
• Konvusi
• Napas Cuping Hidung
• Penurunan karbondioksida
• pH arteri abnormal
• pola nafas abnormal (misalnya :
kecepatan, irama, kedalaman)
• sakit Kepala saat bangun
• sianosis
• somnolen
• takikardia
• warna kulit abnormal (misalnya :
pucat, kehitaman
RELATED • ketidakseimbangan ventilasi – perfusi
FACTORS : • perubahan membrane alveolar - kapiler
 A Subjective data entry Objective data entery
S
Tampak gelisah TD : 98/60 mmHg

Pucat Nadi : 110 x/menit

Suhu : 38,9 C
Sesak nafas HR : 95 x/menit

Sakit kepala saat bangun RR : 24 x/menit

Sianosis

Demam

Nafas tidak teratur

D Client Ns. Diagnosis (Specify) :
I Diagnostic 00030 Gangguan pertukaran gas.
A Statement :
N
O
S
A
Related to :
Perubahan membrane alveolar -
kapiler

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

NIC NOC
Intervensi Aktivitas Outcame Indicator
Manajemen nafas 1. Menyediakan Respiration status : 041004:
buatan udara untuk Air way patency respiratory rate
dispirasi tang
Definisi: Perawatan 100% di Definition: open, 041005:
tube endrotrakeal dan lembabkan clean respiratory
tracheostomy, serat 2. Monitor tekanan tracheobronchial rhythm
pencegahan tabung 4-8 jm passages for air
komplikasi yang selama ekspirasi exchange 041017 : depth of
disebabkan oleh dengan inspiration
penggunaan alat-alat menggunakan
tersebut threeway 041012 : ability to
stopcock, clear secretions
calibrated
 syringe dan 041001: anxiety
manometer
mercury 041011: fear
3. Beri makan
pada makanan 041003: choking
enteral sesuai
kebutuhan. Cek 041007:
tekanan tabung adventitious
segera setelah breath sounds
pemberian
anesthesia 041013: nasal
general faring
4. Inspeksi kulit di
daerah sekitar 041014: gasping
stoma untuk
mengetahui 041015: dyspnea
adanya cairan at test
iritasi atau
kemerahan 041016: dyspnea
with mild exertion

041018:
accessory musle
use

041019: coughing

041020:
accumulation of
sputum

041021: agonal
respirations
 5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO NO TANGGAL/JAM TINDAKAN PARAF
DIAGNOSE
1 00030 2 februari 2016 • Mengatasi sesak
Gangguan Hentikan suksion dan
Pertukaran Gas 08.00 WIB berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2

• Bagaimana cara
08.30 WIB mengatasi kegelisahan
Perawat menanyakan
bagaimana perasaan
saat di rawat dirumah
sakit apakah ada
gangguan susah tidur

09.00 WIB • Menentukan apa dan

berapa banyakaktivitas
yang dibutuhkan untuk
menentuka durasinya.

Perawat menjadwalkan
aktivitas pasien selama
berada di rumah sakit

09.30 WIB • Memonitor pasien

untuk yakin akan
kondisi kegelisahan
Perawat selalu
memantau kondisi
pasien setiap 2 jam
sekali

10.00 WIB • Memonitoring alat alat

yang terpasang di
pasien
Perawat mengecek alat
alat apakah sudah
dipasang dengan benar
sesuai standart dan
menjaga kesterilan alat
mengecek antara 3-4
jam
 6. EVALUASI

NO MASALAH TANGGAL / CATATAN PARAF

KEPERAWATAN/ JAM PERKEMBANGAN
KOLABORASI
1 00030 Gangguan 2 februari 2016 • S (SUbjektif)
Pertukaran Gas
20.0 IB Pasien masih
mengeluhkan
sesak nafas dan
kepala msih
pusinh, mukosa
bibir normal,
konjungtiva
normal

• O (Objektif)

Suhu : 38,0 C
N : 100 x/menit
TD : 90/50
mmHg
BB = 74 kg
HB : 10 g/dl
RR : 23 x/menit

• A (Assesment)

Gangguan
pertukaran gas
belum teratasi

• P (Plan)

Menambahkan
intervensi baru
dan melanjutkan
intervensi
sebelumnya
 BAB IV
PENUTUP

A. Kesimpulan
Sever acute respiratory syndrome coronavirus (sars) merupakan suatu
penyakit yang serius dan disebabkan oleh infeksi virus pada paru yang bersifat
mendadak dan menunjukan gejala gangguan pernapasan pada pasien yang
mempunyai riwayat kontak dengan pasien SARS. (widoyono)
Difteri adalah suatu penyakit infeksi akut yang sangat menular yang terjadi
secara local pada mukosa saluran pernapasan atau kulit , yang disababkan oleh
basil gram positif Corynebacterium Diphtherio, ditandai oleh terbentuknya
eksudat yang berbentuk membrane pada tempat infeksi, dan diikuti oleh
gejala-gejala umum yang ditimbulkan oleh eksotoksin yang diproduksi oleh
basil ini. (SudayaAra.dkk 2009).

B. Saran
Dengan disusunnya makalah ini kami mengharapkan kepada semua
pembaca agar dapat mengetahui dan memahami nya serta dapat memberikan
kritik dan saran nya agar makalah ini dapat menjadi lebih baik dari
sebelumnya. Demikian saran yang dapat penulis sampaikan semoga dapat
membawa manfaat bagi pembaca
 DAFTAR PUSTAKA

Aru, d. 2. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. jakarta: internal publishing.
sumarmo, h. (2002). Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis . jakarta: IDAI.
Buku Nanda Nic Nioc 2015