KOPERASI SIMPAN - PINJAM

MULIA SEJAHTERA TABANAN

BADAN HUKUM NO. 09/ BH/ DISKOP/ III/ 2007
JLN. PULAU BATAM NO. 40A TABANAN
Telp. 0361- 812861, 0361- 7934875 /Fax. 0361- 812861

FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………….
Suami/ Istri : ……………………………………………………………….
No. Buku Anggota : ……………………………………………………………….
Alamat tinggal : ……………………………………………………………….
Alamat Usaha : ……………………………………………………………….
Jenis Usaha : ……………………………………………………………….
No. telp./ hp : ……………………………………………………………….

Mengajuka Pinjaman Khusus ( PK ) / Mikro Sebesar Rp. ......................................................

(..................................................................................................) yang akan saya pergunakan
untuk modal usaha dengan data sbb:
Jangka Waktu :.................Hari
Jaminan Berupa : Televisi............................inch, Merek.............................
: kulkas..............................Pintu, Merek ...........................
: Lainya ..................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan semoga dapat dipertimbangkan

Tabanan, ........... , ......... 20 ..............

Pemohon
Acc/ Ditunda Anggota Suami/ Istri

(………………………….) (…………………….) (…………………….)

Saham :-----------------------------------
Penanggung Jawab :……………………………
Kolektibilitas :…………………………….
Catatan: TOLONG LAMPIRKAN FOTO COPY KTP ANGGOTA / SUAMI DAN ISTRI &
KARTU KELUARGA