Duri, 05 Agustus 2017

Kepada Yth.
Sifat : Kepala UPT Puskesmas Duri Kota
Lampiran : 6 (enam) Kecamatan Mandau
Perihal : Permohonan Izin Belajar di
Mandau

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JANUAR
NIP : 19750103 200801 1 009
Tempat/Tgl. Lahir : Stabat / 3 Januari 1975
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / IId
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana di UPT Puskesmas Duri Kota Kecamatan Mandau
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
Alamat : Jl. Suka maju RT 01 / RW 03 Desa Bathin Betuah Kec. Mandau

Dengan ini mengajukan permohonan Izin belajar kepada Bapak untuk melanjutkan pendidikan
lebih tinggi ke jenjang Strata 1 (S1) Keperawatan di Stikes Payung Negeri Pekanbaru.

Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini saya lampirkan:

1. Asli atau foto copi edaran pengumuman pendaftaran sekolah atau Lembaga Pendidikan dengan
jurusan atau program studi yang akan ditempuh, dan atau foto copi surat izin penyelenggaraan
pendidikan atau akreditasi jurusan atau program studi yang akan ditempuh yang dikeluarkan
oleh pejabat atau instansi yang berwenang.
2. Foto copi surat keputusan dalam pangkat terakhir dilegalisir.
3. Foto copi Ijazah terakhir yang diperoleh sebelumnya dilegalisir.
4. Foto copi SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir.
5. Surat Pernyataan mematuhi jam kerja, tidak menuntut biaya pendidikan dan tidak menuntut
penyesuaian ijazah.
6. Pas photo 3x4, 2 lembar

Demikianlah surat permohonan izin belajar ini saya ajukan, atas perkenan Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

JANUAR
NIP 19750103 200801 1 009
 Duri, 12 Agustus 2017

Kepada Yth.
Sifat : Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 7 (tujuh) buah Kabupaten Bengkalis
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kab. Bengkalis di
Bengkalis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : : JANUAR
NIP : 19750103 200801 1 009
Tempat/Tgl. Lahir : Stabat / 3 Januari 1975
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / IId
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana di UPT Puskesmas Duri Kota Kecamatan Mandau
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
Alamat : Jl. Suka maju RT 01 / RW 03 Desa Bathin Betuah Kec. Mandau

Dengan ini mengajukan permohonan Izin belajar kepada Bapak untuk melanjutkan pendidikan
lebih tinggi ke jenjang Strata 1 (S1) Keperawatan di Stikes Payung Negeri Pekanbaru.

Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini saya lampirkan:

1. Surat rekomendasi dari Kepala UPT Puskesmas Duri Kota Kec. Mandau
2. Asli atau foto copi edaran pengumuman pendaftaran sekolah atau Lembaga Pendidikan dengan
jurusan atau program studi yang akan ditempuh, dan atau foto copi surat izin penyelenggaraan
pendidikan atau akreditasi jurusan atau program studi yang akan ditempuh yang dikeluarkan
oleh pejabat atau instansi yang berwenang.
3. Foto copi surat keputusan dalam pangkat terakhir dilegalisir.
4. Foto copi Ijazah terakhir yang diperoleh sebelumnya dilegalisir.
5. Foto copi SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir.
6. Surat Pernyataan mematuhi jam kerja, tidak menuntut biaya pendidikan dan tidak menuntut
penyesuaian ijazah.
7. Pas photo 3x4, 2 lembar

Demikianlah surat permohonan izin belajar ini saya ajukan, atas perkenan Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

JANUAR
NIP. 19750103 200801 1 009
 Duri, 12 Agustus 2017

Kepada Yth.
Sifat : Bapak Bupati Bengkalis
Lampiran : 7 (tujuh) buah c/q.Kepala Badan Kepegawaian,
Perihal : Permohonan Izin Belajar Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Bengkalis
di
Bengkalis

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JANUAR
NIP : 19750103 200801 1 009
Tempat/Tgl. Lahir : Stabat / 3 Januari 1975
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / IId
Pendidikan : D III Keperawatan
Jabatan : Perawat Pelaksana di UPT Puskesmas Duri Kota Kecamatan Mandau
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis
Alamat : Jl. Suka maju RT 01 / RW 03 Desa Bathin Betuah Kec. Mandau

Dengan ini mengajukan permohonan Izin belajar kepada Bapak untuk melanjutkan pendidikan
lebih tinggi ke jenjang Strata 1 (S1) Keperawatan di Stikes Payung Negeri Pekanbaru.

Sebagai bahan pertimbangan,bersama ini saya lampirkan:

1. Surat rekomendasi dari SKPD

2. Asli atau foto copi edaran pengumuman pendaftaran sekolah atau Lembaga Pendidikan dengan
jurusan atau program studi yang akan ditempuh, dan atau foto copi surat izin penyelenggaraan
pendidikan atau akreditasi jurusan atau program studi yang akan ditempuh yang dikeluarkan
oleh pejabat atau instansi yang berwenang.
3. Foto copi surat keputusan dalam pangkat terakhir dilegalisir.
4. Foto copi Ijazah terakhir yang diperoleh sebelumnya dilegalisir.
5. Foto copi SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir dilegalisir.
6. Surat Pernyataan mematuhi jam kerja, tidak menuntut biaya pendidikan dan tidak menuntut
penyesuaian ijazah.
7. Pas photo 3x4, 2 lembar

Demikianlah surat permohonan izin belajar ini saya ajukan, atas perkenan Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

JANUAR
NIP. 19750103 200801 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
Obj100

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEBANGA

KECAMATAN PINGGIR
Jl. Gajah Mada Sebanga Telp. (0765) 91416

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Enitha Larose

NIP : 19840324 200604 2 003

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b

Pendidikan : D III Keperawatan

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : UPT Puskesmas Duri Kota Kecamatan Mandau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Apabila diberikan izin belajar akan mematuhi ketentuan jam kerja yang ditetapkan, serta
tidak melalaikan tugas dan tanggung jawab kedinasan.
2. Bersedia dijatuhi hukuman kedisiplinan apabila dalam pelaksanaan izin belajar yang
diberikan tidak mematuhi ketentuan jam kerja yang ditetapkan dan melalaikan tugas
serta tanggung jawab kedinasan.
3. Bersedia dicabut/ dibatalkan izin belajar yang diberikan apabila dalam pelaksanaan izin
belajar melanggar ketentuan jam kerja.
4. Tidak akan menuntut biaya pendidikan ataupun biaya lain-lain yang berkenaan dengan
pelaksanaan izin belajar.
5. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengizinkan sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan dan menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Mengetahui Duri, 12 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Duri Kota Yang membuat pernyataan
Kecamatan Mandau

Drg. HJ. EMA RAYANIS ENITHA LAROSE

NIP 19691019 200212 2 003 NIP 19840324 200604 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
Obj101

Jalan Pertanian No. – Bengkalis Kode Pos 28751

Telepon. (0766) 21097 Fax. (0766) 21847 E-mail.-, Website: -

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JANUAR

NIP : 19750103 200801 1 009

Pangkat / Golongan : Pengatur Tk I/ IId

Pendidikan : D III Keperawatan

Jabatan : Perawat Pelaksana

Unit Kerja : UPT Puskesmas Duri Kota Kecamatan Mandau

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Apabila diberikan izin belajar akan mematuhi ketentuan jam kerja yang ditetapkan, serta
tidak melalaikan tugas dan tanggung jawab kedinasan.
2. Bersedia dijatuhi hukuman kedisiplinan apabila dalam pelaksanaan izin belajar yang
diberikan tidak mematuhi ketentuan jam kerja yang ditetapkan dan melalaikan tugas
serta tanggung jawab kedinasan.
3. Bersedia dicabut/dibatalkan izin belajar yang diberikan apabila dalam pelaksanaan izin
belajar melanggar ketentuan jam kerja.
4. Tidak akan menuntut biaya pendidikan ataupun biaya lain-lain yang berkenaan dengan
pelaksanaan izin belajar.
5. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi mengizinkan sesuai ketentuan
yang berlaku.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan dan menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Mengetahui Duri, 12 Agustus 2017

Kepala Dinas Kesehatan Yang membuat pernyataan,
Kabupaten Bengkalis

SUPARDI,S sos,MH JANUAR

Pembina Tingkat I NIP. 19750103 200801 1 009
NIP 19710808 197703 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
Obj102

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SEBANGA

KECAMATAN PINGGIR
Jl.Gajah Mada Sebanga Telp. (0765) 91416

REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nomor:…………………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : drg. Hj. Ema Rayanis

NIP : 19691019 200212 2 003
Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Duri Kota Kecamatan Mandau

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Enitha Larose

NIP : 19840324 200604 2 003

Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk I / III b

Pendidikan : D III Keperawatan

Jabatan : Perawat Mahir

Unit Kerja : UPT Puskesmas Duri Kota Kecamatan Mandau

Bahwa menurut data dan penilaian yang ada pada kami, yang bersangkutan:
1. Memiliki dedikasi yang tinggi, disiplin, dan memiliki prestasi yang baik selama bekerja.
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
3. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.
4. Memiliki minat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi.
5. Lembaga Pendidikan yang akan diikuti berada di dalam Propinsi Riau dan kegiatan
pembelajaran / perkuliahan tidak mengganggu ketentuan jam kerja kedinasan.
6. Berkelakuan baik.
Dengan demikian yang bersangkutan layak dipertimbangkan untuk diberikan Izin Belajar di
S1 Keperawatan Stikes Payung Negeri Pekanbaru.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Duri, 12 Agustus 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS DURI KOTA

KECAMATAN MANDAU

Drg. HJ. EMA RAYANIS

PEMBINA / IV a
NIP. 19691019 200212 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKALIS
DINAS KESEHATAN
Obj103

Jalan Pertanian No. – Bengkalis Kode Pos 28751

Telepon. (0766) 21097 Fax. (0766) 21847 E-mail.-, Website: -

REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nomor:…………………………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUPARDI, S Sos, MH

NIP : 19710808 199703 1 006
Pangkat/Golongan : Pembina Tk I / IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkalis

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama : JANUAR
NIP : 19750103 200801 1 009
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk I / IId
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit Organisasi : UPT Puskesmas Duri Kota Kecamatan Mandau

Bahwa menurut data dan penilaian yang ada pada kami, yang bersangkutan:
1. Memiliki dedikasi yang tinggi, disiplin, dan memiliki prestasi yang baik selama bekerja.
2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
3. Tidak sedang menjalani pemberhentian sementara sebagai PNS.
4. Memiliki minat yang tinggi untuk melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi.
5. Lembaga Pendidikan yang akan diikuti berada di dalam Propinsi Riau dan kegiatan
pembelajaran/perkuliahan tidak mengganggu ketentuan jam kerja kedinasan.
6. Berkelakuan baik.

Dengan demikian yang bersangkutan layak dipertimbangkan untuk diberikan Izin Belajar di
S1 Keperawatan Stikes Payung Negeri Pekanbaru.
Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bengkalis, 12 Agustus 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BENGKALIS

SUPARDI, S Sos, MH
Pembina Tingkat I
NIP. 19710808 199703 1 006