DEWAN PENGURUS CABANG

FEDERASI SERIKAT BURUH KEHUTANAN, INDUSTRI UMUM,

PERKAYUAN, PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN
KONFEDERASI SERIKAT BURUH SELURUH INDONESIA
(DPC FSB HUKATAN KSBSI) KAB. BENGKALIS
INDONESIAN PROPSERITY TRADE UNION
Sekretariat : Jln. Pepaya RT. 4 RW 5 Kelurahan Batang Dui Kecamatan Bathin Solapan Hp. 085364159842

Nomor : 04/P.K-FSB/HUK/KSBSI/PT. TUMPUAN/VII/2020

Lamp : 1 (Satu) berkas
Hal : Permohonan Pencatatan Serikat Pekerja / Serikat Buruh

Kepada Yth.
Bapak/Ibu Kadisnakertrans Kab. Bengkalis
di-
Tempat

Dengan Hormat,
Berdasarkan Pasal 2 (dua) Surat Keputusan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. Kep.
16/MEN/2001, tanggal 15 Februari 2001 tentang tata cara Pembentukan Serikat Pekerja/Serikat
Buruh, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : Burhanuddin Daulay
Jabatan : Ketua P.K
2. Nama : Kariasan Marbun
Jabatan : Sekretaris P.K
Dengan ini memberitahukan telah membentuk Serikat Buruh yang bernama : Petugas Komisariat
(P.K) Federasi Serikat Buruh (FSB) Kehutanan Industri Umum, Perkayuan, Perkebunan, dan
Perikanan (Hukatan) Konfederasi Serikat Buruh Seluruh Indonesia (KSBSI) disingkat menjadi
P.K-FSB-Hukatan-KSBBI di PT. Tumpuan berkedudukan di PT. Tumpuan alamat secretariat Jl.
Jurong Km. 2 Desa Petani Kecamatan Bathin Solapan, Kab. Bengkalis – Riau
Dan dengan ini kami mohon untuk dicatat untuk memenuhi undang-undang No. 21 Tahun 2000
untuk memenuhi kelengkapan permohonan ini bersama ini kami lampirkan :
 Berita Acara dan Daftar Hadir Rapat Pembentukan Pengurus
 Anggaran Dasar / Anggaran Rumah Tangga FSB Hukatan
 Susunan nama – nama Pengurus (SK DPC Terlampir)
Demikian Permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Kadisnakertrans Kab. Bengkalis
untuk dapat memberikan nomor Pencatatan Serikat Pekerja /Serikat Buruh dan atas perhatiannya
kami sampaikan Terima Kasih.

Simpang Jurong Km. 2, 06 Juli 2020

Hormat Kami,

Ketua P.K Sekretaris P.K

Burhanuddin Daulay Kariasan Marbun

Tembusan :
1) DPC FSB Hukatan KSBSI Kab. Bengkalis
2) PT. Tumpuan
3) Arsip