PETUNJUK PENGERJAAN FORMAT

TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN SEMESTER 2 TAHUN 2020.

A.      PETUNJUK UMUM

1.      JANGAN MERUBAH FORMAT, JANGAN MERUBAH RUMUS
2.      Nama Lembaga, REKAP KEAKTIFAN dan REKAP GOLONGAN WAJIB DI ISI
3.      PILIH DATA SESUAI DENGAN PTK DI LEMBAGA MASING-MASING (pakai teknik FILTER)
4.      JANGAN MERUBAH NOMOR URUT DAN NOMOR VERVAL
5.      SPTJM DIBERI TANGGAL 10 September 2020
6.      PASTIKAN DATA YANG DIMASUKKAN BENAR
B.       KUALIFIKASI CALON PENERIMA TAMSIL 2020
1.      Guru
Hadir PNSD yangmengajar
dan aktif belum memiliki
sebagaisertifikat
Guru matapendidik;
2.      pelajaran/Guru kelas atau aktif membimbing
sebagai guru bimbingan konseling/guru
teknologi informatika dan komunikasi, pada
satuan pendidikan yang sesuai dengan
peruntukan sertifikat pendidik yang dimiliki, dan
kehadirannya dibuktikan dengan verifikasi
kehadiran melalui aplikasi Hadir GTK oleh dinas
pendidikan sesuai kewenangannya;
3.      Memenuhi beban kerja sebagai guru PNSD; dan
4.      Terdata dalam Data Pokok Pendidikan (Dapodik).

C.       PETUNJUK KHUSUS

1. LEMBAR VERIFIKASI TAMSIL
a ) DATA PENDIDIKAN TERAKHIR
Isi pendidikan terakhir sesuai Ijasah yang dimiliki.
Contoh : D-II
D-III
S-1 / PG-TK
S-1 / Matematika ; dll
b) Tanda tangan penanggungjawab LEMBAR VERIFIKASI TAMSIL
·         Untuk KORWIL adalah Ketua Korwil
·         Untuk SMP adalah Kepala SMP dan Bendahara SMP
·         Untuk Paraf KS/KORWIL ( Pojok Kanan Atas ) wajib di Paraf.
d ) DATA BANK:
o Pastikan Bank yang dipergunakan adalah Bank Jatim (BPD-JT)
o Pastikan No. Rekening terdiri dari 10 digit
o Pastikan Nama sesuai dengan yang di rekening
o Pastikan Rekening adalah Aktif dan bisa digunakan untuk transaksi.
2. SPTJM (Surat Pertanggungjawaban Mutlak)
a) Sesuai dengan contoh
b) SPTJM dibagi dua yaitu:
· SPTJM untuk SMP
o ditandatangani oleh PTK bersangkutan
o Tanda tangan penanggung jawab adalah Kepala Sekolah SMP bermeterai
· SPTJM KORWIL
o Masing-masing lembaga di bawah KORWIL mengumpulkan mengumpulkan printout dan softcopy
sebagai dasar REKAP ditandatangani bermeterai oleh penanggung jawab lembaga (Kepala Sekolah)

o Selanjutnya KORWIL merekap SPTJM dari masing-masing lembaga seperti contoh pengisian SPTJM
KORWIL ditandatangani Ketua Korwil tanpa meterai
3. Foto Copy Ijasah Terakhir yang dimiliki
o Foto Copy diurutkan sesuai Nomer SPM-U per lembaga
4. Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan ( NUPTK )
Diunduh dan dicetak dari laman "gtk.data.kemdikbud.go.id/Data/Status"
D.      PENGUMPULAN BERKAS
1.      Pengumpulan berkas SPM-U
a) Bendel berkas rangkap 2
b) Soft copy di laporkan langsung
2.      BENDEL BERKAS YANG DIKUMPULKAN (diurutkan sebagai berikut:):
a) SMP
 o JUDUL
o LEMBAR SPM-U TAMSIL (SESUAI HASIL FILTER)
o SPTJM dan Lampiran
o Fc. Ijasah
o Printout NUPTK
o Dikumpulkan dalam Map Snail Warna Biru.

b) KORWIL
o JUDUL
o LEMBAR SPM-U TAMSIL (SESUAI HASIL FILTER)
o SPTJM dan Lampiran Korwil
o - Kofer Lembaga A
- Lembar SPM-U dari lembaga "A"
- SPTJM dan Lampiran dari lembaga "A"
- Berkas Pendukung
* PTK "A"
Fc. Ijasah
Printout NUPTK
* PTK "B"
Fc. Ijasah
Printout NUPTK
o - Kofer Lembaga B
- Lembar SPM-U dari lembaga "B"
- SPTJM dan Lampiran dari lembaga "B"
- Berkas Pendukung
* PTK "A"
Fc. Ijasah
Printout NUPTK
* PTK "B"
Fc. Ijasah
Printout NUPTK
o Dikumpulkan dalam Map Snail
Warna Merah untuk SD/Korwil Warna Biru untuk SMP
E.       TERIMA KASIH
DATA SESION REKAP
TAHUN ANGGARAN 2021
SEMESTER I
REKAP GOLONGAN
GOLONGAN II
DATA LEMBAGA GOLONGAN III
NAMA LEMBAGA UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01 GOLONGAN IV
JENJANG SD JUMLAH
KECAMATAN PANGGUNGREJO

DATA PENANGGUNG JAWAB REKAP GOLONGAN

PENANGGUNG JAWAB 1-KETUA KORWIL/KEPALA SEKOLAH GOLONGAN II
KEPALA SUPRABOWO, S.Pd.,SD GOLONGAN III
Golongan III/d GOLONGAN IV
JABATAN Kepala JUMLAH
NIP. 19610731 199912 1 001

PENANGGUNG JAWAB 1-BENDAHARA

BENDAHARA BIBID SUCIATI, S.Pd
NIP. 19660102 1999111 2 001

SPTJM SURAT PEMBAGIAN TUGAS

NOMOR 800 /114/409.105/585/2021 NOMOR
TANGGAL 26 Pebruari 2021 TANGGAL
 REKAP
SESUAI SK TERAKHIR SESUAI SK TERAKHIR
REKAP GOLONGAN
GOL PPh.21 GOL PPh.21
0 0 GOLONGAN II 0 0
SD - SMP
1 5% GOLONGAN III 4 5%
0 15% GOLONGAN IV 0 15%
1 JUMLAH 4

SESUAI SK TERAKHIR SESUAI SK TERAKHIR

REKAP GOLONGAN
GOL PPh.21 GOL PPh.21
0 0 GOLONGAN II 0 0
SD - SMP
1 5% GOLONGAN III 2 5%
0 15% GOLONGAN IV 2 15%
1 JUMLAH 4

TABEL GAJI SESUAI PP 15 TAHUN 2019

Gol /
II/a II/b II/c
Maker
1 2 3 4
0 2,022,200
MBAGIAN TUGAS 1 2,054,100
800 /102/409.105/585/2021 2
04 Januari 2021 3 2,118,800 2,208,400 2,301,800
4
5 2,185,500 2,277,900 2,374,300
6
7 2,254,300 2,349,700 2,449,100
8
9 2,325,300 2,423,700 2,526,200
10
11 2,398,600 2,500,000 2,605,800
12
13 2,474,100 2,578,800 2,687,800
14
15 2,552,000 2,660,000 2,772,500
16
17 2,632,400 2,743,800 2,859,800
18
19 2,715,300 2,830,200 2,949,900
20
21 2,800,800 2,919,300 3,042,800
22
23 2,889,100 3,011,300 3,138,600
24
25 2,980,000 3,106,100 3,237,500
26
27 3,073,900 3,203,900 3,339,400
28
29 3,170,700 3,304,800 3,444,600
30
31 3,270,600 3,408,900 3,553,100
32
33 3,373,600 3,516,300 3,665,000
KORWIL

KORWIL

II/d III/a III/b III/c III/d IV/a IV/b

5 6 7 8 9 10 11
2,579,400 2,688,500 2,802,300 2,920,800 3,044,300 3,173,100

2,660,700 2,773,200 2,890,500 3,012,800 3,140,200 3,273,100

2,399,200
2,744,500 2,860,500 2,981,500 3,107,700 3,239,100 3,376,100
3,474,700
2,830,900 2,950,600 3,075,500 3,205,500 3,341,100 3,482,500
2,552,700
2,920,100 3,043,600 3,172,300 3,306,500 3,446,400 3,592,100
2,633,100
3,012,000 3,139,400 3,272,200 3,410,600 3,554,900 3,705,300
2,716,000
3,106,900 3,238,300 3,375,300 3,518,100 3,666,900 3,822,000
2,801,500
3,204,700 3,340,300 3,481,600 3,628,900 3,782,400 3,942,400
2,889,800
3,305,700 3,445,500 3,591,200 3,743,100 3,901,500 4,066,500
2,980,800
3,409,800 3,554,000 3,704,300 3,861,000 4,024,400 4,194,600
3,074,700
3,517,200 3,665,900 3,821,000 3,982,600 4,151,100 4,326,700
3,171,500
3,627,900 3,781,400 3,941,400 4,108,100 4,281,800 4,463,000
3,271,400
3,742,200 3,900,500 4,065,500 4,237,500 4,416,700 4,603,500
3,374,400
3,860,100 4,023,300 4,193,500 4,370,900 4,555,800 4,748,500
3,480,700
3,981,600 4,150,100 4,325,600 4,508,600 4,699,300 4,898,100
3,590,300
4,107,000 4,280,800 4,461,800 4,650,600 4,847,300 5,052,300
3,703,400
4,236,400 4,415,600 4,602,400 4,797,000 5,000,000 5,211,500
3,820,000
 IV/c IV/d IV/e

12 13 14
3,307,300 3,447,200 3,593,100

3,411,500 3,555,800 3,706,200

3,518,900 3,667,800 3,822,900

3,629,800 3,783,300 3,943,300

3,744,100 3,902,500 4,067,500

3,862,000 4,025,400 4,195,700

3,983,600 4,152,400 4,327,800

4,109,100 4,282,900 4,464,100

4,238,500 4,417,800 4,604,700

4,372,000 4,557,000 4,749,700

4,509,700 4,700,500 4,899,300

4,651,800 4,848,500 5,053,600

4,798,300 5,001,200 5,212,800

4,949,400 5,158,700 5,377,000

5,105,300 5,321,200 5,546,300

5,266,100 5,488,800 5,721,000

5,431,900 5,661,700 5,901,200

SEMESTER I - 2021

DATA USULAN GURU PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN TAHUN 2021

SEMESTER I
SPM-USUL TAMSIL

JUMLAH PTK SESUAI DATA GOLONGAN JUMLAH PTK SESUAI DATA GOLONGAN
NAMA LEMBAGA HARUS DI ISI
PADA SK TERAKHIR YANG DIMILIKI PADA SLIP GAJI BULAN JULI 2020
Sam
Gol II 0 Gol II 0
1 1 a
UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01 Sam
Gol III 1 Gol III 1
a
Gol IV 0 Jumlah PTK Gol IV 0 Jumlah PTK S
Data Gol./ Ruang DATA
TEMPAT TUGAS PENDIDIKAN Purna Tugas DATA BANK 2021
No. sesuai SK terakhir J
NUPTK NAMA NIP TERAKHIR
SPM-U JEN Gol./
UNIT KERJA KECAMATAN /JURUSAN Bln. Thn. Masa Kerja Nama Bank No Rekening Nama Rekening Gol./ Ruang
JANG Ruang

DATA KEPEGAWAIAN DATA BANK DAN GAJI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

III/
1 IDA NUR ROHMAH UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01 SD PANGGUNGREJO 199001112020122006 S1 /PAI 1 2050 III 0 BANK JATIM BPD-JT 0142652099 IDA NUR ROHMAH T III/a
a

Data tersebut telah di Verifikasi dengan sebenarnya Kepala UPT SD NE

sesuai dengankondisi di lembaga
Verifikator

BIBID SUCIATI, S.Pd SUPRABOWO, S.P

NIP. 19660102 1999111 2 001 NIP. 19610731 199912
 SEMESTER I - 2021

NAMA LEMBAGA HARUS DI ISI

UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01

DATA SESUAI SLIP GAJI Paraf Kepala

No. JANUARI 2021
SPM-U
Gol./ Ruang Masa Kerja Gapok

A BANK DAN GAJI TANDA TANGAN DATA KEPEGAWAIAN

1 16 17 18 19

1 III Sama - Sama 2,063,520 1

Kepala UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01

SUPRABOWO, S.Pd.,SD
NIP. 19610731 199912 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
DINAS PENDIKAN
UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01
Desa Sumbersih Kecamatan Panggungrejo
E-mail : sdnsumbersih01@gmail.com
Kabupaten Blitar

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800 /114/409.105/585/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRABOWO, S.Pd.,SD
NIP. : 19610731 199912 1 001
Golongan/Ruang : III/d
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa Calon Penerima Tunjangan Tambahan Penghasilan Non Sertifikasi dengan
rincian tersebut dibawah ini (data terlampir):

GOLONGAN JUMLAH PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN

Golongan II 0
Golongan III
Golongan IV
1
0
1
1. Tidak/belum memiliki sertifikat pendidik;
2. Berkualifikasi S-1/D-IV;
3. Memiliki Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan ( NUPTK );
4. Secara nyata melaksanakan tugas pokok sebagai Guru Tahun Pelajaran 2020/2021 sesuai dengan SK Pembagian Beban
Mengajar :

Nomor 800 /102/409.105/585/2021

Tanggal 04 Januari 2021

5. Sesuai yang di entry di Dapodik dan keterangan yang tertulis dalam lampiran telah memenuhi syarat dan aturan sebagai
calon penerima Tunjangan Tambahan Penghasilan Non Sertifikasi Semester 1 Tahun Anggaran 2021

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi pernyataan
ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan
mengembalikan kepada Negara.

Panggungrejo, 26 Pebruari 2021

Kepala UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01

Ttd & stempel &

Materai 6000

SUPRABOWO, S.Pd.,SD
NIP. 19610731 199912 1 001
Lampiran SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800 /114/409.105/585/2021

DAFTAR KEAKTIFAN

NOMOR Gol./ Ruang Mapel yang diampu/ Beban

NUPTK NIP Nama Tanda Tangan
Terakhir Mengajar
Urut SPM-V
Guru PAI
1 1 199001112020122006 IDA NUR ROHMAH III/a 1
24 JP

Panggungrejo, 26 Pebruari 2021

Kepala UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01

Ttd & stempel &

Materai 6000

SUPRABOWO, S.Pd.,SD
NIP. 19610731 199912 1 001
SEMESTER I - 2021

DATA USULAN GURU PENERIMA TAMBAHAN PENGHASILAN TAHUN 2021

SEMESTER I
SPM-USUL TAMSIL

JUMLAH PTK SESUAI DATA GOLONGAN JUMLAH PTK SESUAI DATA GOLONGAN
NAMA LEMBAGA HARUS DI ISI
PADA SK TERAKHIR YANG DIMILIKI PADA SLIP GAJI BULAN JULI 2020

Gol II 0 Gol II 0
Gol III 4
4 Gol III 2
4
UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01
Gol IV 0 Jumlah PTK Gol IV 2 Jumlah PTK

Data Gol./ Ruang sesuai

TEMPAT TUGAS PENDIDIKAN
No. SK terakhir
NUPTK NAMA NIP TERAKHIR
SPM-U JEN
UNIT KERJA KECAMATAN /JURUSAN Gol./ Ruang
JANG
DATA KEPEGAWAIAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1111222233334444 UPT SD NEGERI ATAS AWAN 02 SD BUMI RAYA 19831106 200903 2 003 S1 / PGSD 12 2043 III/c III

2 TK AL HIDAYAH 02 ATAS AWAN TK BUMI RAYA 19831206 200903 2 003 01 2044 III/c III

3 UPT SMP NEGERI 03 ATAS AWAN SMP BUMI RAYA 19621003 11 2022 III/c III

4 TK 19601201 01 2021 III/c III

 Data Gol./ Ruang sesuai
TEMPAT TUGAS PENDIDIKAN
No. SK terakhir
NUPTK NAMA NIP TERAKHIR
SPM-U JEN
UNIT KERJA KECAMATAN /JURUSAN Gol./ Ruang
JANG
DATA KEPEGAWAIAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10
Sala
5 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
6 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
7 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
8 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
9 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
10 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
11 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
12 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
13 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
14 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
15 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
16 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
 Data Gol./ Ruang sesuai
TEMPAT TUGAS PENDIDIKAN
No. SK terakhir
NUPTK NAMA NIP TERAKHIR
SPM-U JEN
UNIT KERJA KECAMATAN /JURUSAN Gol./ Ruang
JANG
DATA KEPEGAWAIAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10
Sala
17 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
18 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
19 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
20 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
21 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
22 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
23 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
24 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
25 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
26 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
27 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
28 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
 Data Gol./ Ruang sesuai
TEMPAT TUGAS PENDIDIKAN
No. SK terakhir
NUPTK NAMA NIP TERAKHIR
SPM-U JEN
UNIT KERJA KECAMATAN /JURUSAN Gol./ Ruang
JANG
DATA KEPEGAWAIAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10
Sala
29 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
30 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
31 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
32 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
33 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
34 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
35 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
36 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
37 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
38 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
39 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
Sala
40 TK #VALUE! #VALUE! h
tulis
 Data Gol./ Ruang sesuai
TEMPAT TUGAS PENDIDIKAN
No. SK terakhir
NUPTK NAMA NIP TERAKHIR
SPM-U JEN
UNIT KERJA KECAMATAN /JURUSAN Gol./ Ruang
JANG
DATA KEPEGAWAIAN
1 3 4 5 6 7 8 9 10

Data tersebut telah di Verifikasi dengan sebenarnya sesuai dengankondisi di

lembaga
Verifikator

BIBID SUCIATI, S.Pd

NIP. 19660102 1999111 2 001
 SEMESTER I - 2021

NGAN
NAMA LEMBAGA HARUS DI ISI
20
S
a

4 m
B
ae
UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01
d
aB
e
Jumlah PTK d
a
Data Gol./ Ruang sesuai DATA SESUAI SLIP GAJI
DATA BANK 2020
SK
No.terakhir JANUARI 2021
SPM-U Masa
Nama Bank No Rekening Nama Rekening Gol./ Ruang Masa Kerja Gapok
Kerja
DATA DATA
KEPEGAWAIAN
BANK DAN GAJI
1 11 16 17 18 19 20 21

1 18 BANK JATIM BPD-JT 014288765 nm F III/c III Sama 18 Sama Err:514

2 18 BANK JATIM BPD-JT F III/c III Sama 18 Sama Err:514

3 18 BANK JATIM BPD-JT F IV/a IV Beda 18 Sama Err:514

4 18 BANK JATIM BPD-JT F IV/a IV Beda 18 Sama Err:514

Data Gol./ Ruang sesuai DATA SESUAI SLIP GAJI
DATA BANK 2020
SK
No.terakhir JANUARI 2021
SPM-U Masa
Nama Bank No Rekening Nama Rekening Gol./ Ruang Masa Kerja Gapok
Kerja
DATA DATA
KEPEGAWAIAN
BANK DAN GAJI
1 11 16 17 18 19 20 21

5 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

6 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

7 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

8 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

9 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

10 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

11 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

12 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

13 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

14 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

15 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

16 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

Data Gol./ Ruang sesuai DATA SESUAI SLIP GAJI
DATA BANK 2020
SK
No.terakhir JANUARI 2021
SPM-U Masa
Nama Bank No Rekening Nama Rekening Gol./ Ruang Masa Kerja Gapok
Kerja
DATA DATA
KEPEGAWAIAN
BANK DAN GAJI
1 11 16 17 18 19 20 21

17 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

18 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

19 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

20 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

21 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

22 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

23 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

24 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

25 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

26 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

27 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

28 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

Data Gol./ Ruang sesuai DATA SESUAI SLIP GAJI
DATA BANK 2020
SK
No.terakhir JANUARI 2021
SPM-U Masa
Nama Bank No Rekening Nama Rekening Gol./ Ruang Masa Kerja Gapok
Kerja
DATA DATA
KEPEGAWAIAN
BANK DAN GAJI
1 11 16 17 18 19 20 21

29 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

30 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

31 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

32 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

33 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

34 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

35 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

36 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

37 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

38 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

39 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

40 BANK JATIM BPD-JT F Salah tulis Sama Sama Err:514

Data Gol./ Ruang sesuai DATA SESUAI SLIP GAJI
DATA BANK 2020
SK
No.terakhir JANUARI 2021
SPM-U Masa
Nama Bank No Rekening Nama Rekening Gol./ Ruang Masa Kerja Gapok
Kerja
DATA DATA
KEPEGAWAIAN
BANK DAN GAJI
1 11 16 17 18 19 20 21

Kepala UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01

SUPRABOWO, S.Pd.,SD
NIP. ……………………. 19610731 199912 1 001
SEMESTER I - 2021

NAMA LEMBAGA HARUS DI ISI

UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01

Paraf Kepala
No.
SPM-U

DATA KEPEGAWAIAN
1

4
 Paraf Kepala
No.
SPM-U

DATA KEPEGAWAIAN
1

10

11

12

13

14

15

16
 Paraf Kepala
No.
SPM-U

DATA KEPEGAWAIAN
1

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28
 Paraf Kepala
No.
SPM-U

DATA KEPEGAWAIAN
1

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800 /114/409.105/585/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPRABOWO, S.Pd.,SD
NIP. : 19610731 199912 1 001
Golongan/Ruang : III/d
Jabatan : Kepala
Unit Kerja : UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa Calon Penerima Tunjangan Tambahan Penghasilan Non Sertifikasi
dengan rincian tersebut dibawah ini (data terlampir):

JUMLAH PENERIMA TAMBAHAN

GOLONGAN
PENGHASILAN
Golongan II 0
Golongan III
Golongan IV
2
2
4
1. Tidak/belum memiliki sertifikat pendidik.
2. Berkualifikasi S-1/D-IV;
3. Memiliki Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan ( NUPTK );
4. Secara nyata melaksanakan tugas pokok sebagai guru Tahun Pelajaran 2020/2021 sesuai dengan SK
Pembagian Beban Mengajar;

5.
Sesuai yang di entry di Dapodik dan keterangan yang tertulis dalam lampiran telah memenuhi syarat dan aturan
sebagai calon penerima Tunjangan Tambahan Penghasilan Non Sertifikasi Semester 2 Tahun Anggaran 2020

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemu- dian
hari isi pernyataan ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara, maka saya
bersedia menanggung kerugian tersebut dan mengembalikan kepada Negara.

Panggungrejo, 26 Pebruari 2021

UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01

SUPRABOWO, S.Pd.,SD
NIP. 19610731 199912 1 001
Lampiran SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Nomor : 800 /114/409.105/585/2021

NOMOR Mapel yang diampu/

NUPTK NIP Nama Gol./ Ruang KET
Beban Mengajar
Urut SPM-U
Nama lembaga a
GURU KELAS
1 2537757659120003 197912052011011007WAHYU EKO PURNOMO III/b
26 JP
nama lembaga b
GURU PENJAS
2 1437762663300005 198405312014072001PEPI KUSUMA DEWI IV/a
24 JP

Panggungrejo, 26 Pebruari 2021

UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01

SUPRABOWO, S.Pd.,SD
NIP. 19610731 199912 1 001
 USULAN PENERIMA
TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
TAHUN 2021

TAMSIL GURU
SEMESTER I
J 2021
KORWIL PENDIDIKAN KECAMATAN PANGGUNGREJO

UPT SD NEGERI SUMBERSIH 01

JUMLAH PTK USUL PENERIMA TAMSIL

SESUAI GOLONGAN
GOL II 0
GOL III 1
GOL IV 0
JUMLAH 1

BERKAS TERDIRI DARI:

BERKAS CEK 1 CEK 2

Lembar Verifikasi
SPTJM
FC. Ijasah Terakhir
NUPTK
gtk.data.kemdikbud.go.id/Data/Status

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BLITAR
2021
 USULAN PENERIMA
TUNJANGAN TAMBAHAN PENGHASILAN
TAHUN 2021

TAMSIL GURU
SEMESTER I
A 2021
KORWIL PENDIDIKAN
KECAMATAN GARUM

JUMLAH PTK USUL PENERIMA TAMSIL

SESUAI GOLONGAN
GOL II 0
GOL III 2
GOL IV 2
JUMLAH 4

BERKAS TERDIRI DARI:

BERKAS CEK 1 CEK 2

Lembar Verifikasi
SPTJM
FC. Ijasah Terakhir
NUPTK
gtk.data.kemdikbud.go.id/Data/Status

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BLITAR
2021