SPT TAHUNAN ###

1770 SS

TAHUN PAJAK
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DEPARTEMEN KEUANGAN RI YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN DARI SATU PEMBERI KERJA DAN
2 0 1 4
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK TIDAK MEMPUNYAI PENGHASILAN LAINNYA KECUALI BUNGA BANK
DAN/ATAU BUNGA KOPERASI SPT PEMBETULAN KE -…

PERHATIAN • BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN PADA HALAMAN INI • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

• LAMPIRKAN FOTO COPY FORMULIR 1721-A1 atau 1721-A2* • ISI DENGAN HURUF CETAK/ DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

NPWP : 8 9 8 8 8 8 9 4 6 6 0 2 0 0 0

NAMA WAJIB PAJAK : D r s 0 S M S U L 0 H

IDENTITAS

PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU :

NO. TELEPON : 0 8 7 7 - 5 2 7 4 6 0 1 7 NO. FAKSIMILI : -

PERUBAHAN DATA : LAMPIRAN TERSENDIRI x TIDAK ADA

JUMLAH KESELURUHAN HARTA YANG DIMILIKI PADA AKHIR TAHUN ………………………….. Ø Rp.

JUMLAH KESELURUHAN KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN …………………………… Ø Rp.

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah saya beritahukan diatas beserta lampiran-
lampirannya adalah benar,lengkap, jelas, dan bahwa saya tidak memperoleh penghasilan lain selain dari
satu pemberi kerja.

TANGGAL 0 1 - 0 3 - 2 0 1 3
TGL BLN THN

*) Foto copy Formulir 1721 A1 atau 1721 A2 wajib dilampirkan sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari SPT 1770 SS

Petunjuk Pengisian
 1. Lembar 1 untuk KPP
LAMPIRAN I - B 2. Lembar 2 untuk Pemotong Pajak

TAHUN TAKWIM
3. Lembar 3 untuk Pegawai

1721 - A2
FORMULIR
SPT TAHUNAN PPh PASAL 21

DEPARTEMEN KEUANGAN RI
• PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 PEGAWAI
NEGERI SIPIL , ANGGOTA TNI / POLRI, PEJABAT NEGARA DAN
2 0 1 8
RI PENSIUNANNYA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NC
NOMOR IA URUT :
N
NAMAPE INSTANSI / BADAN LAIN : D I N A S P K P K O T A M O J O K E R T O
NG
NPWPHA BENDAHARA : 8 1 0 8 0 0 1 3 6 6 0 2 0 0 0
SIL
NAMAAN BENDAHARA : B E N D A H A R A P E N G E L U A R A N
DA
N
PE
ALAMATNGBENDAHARA : J L . B E N T E N G P A N C A S I L A 2 1 B
HIT
UN
NAMA PEGAWAI / PENSIUNAN : D r s S A M S U L H A D I M P d .
GA
N
NIP / NRP
PP : 1 9 5 8 0 8 0 5 1 2 0 0 8 0 1 1 0 0 7
h
NPWP PEGAWAI / PENSIUNAN
PA : 8 9 8 8 8 8 9 4 6 6 0 2 0 0 0
SA
ALAMATL PEGAWAI / PENSIUNAN :
21
SE
JABATAN : F U N G S I O N A L ,
BA
GA
STATUS DAN JENIS KELAMIN : x KAWIN TIDAK KAWIN X LAKI-LAKI PEREMPUAN
I
JUMLAHBETANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP : K/ 2 TK/ HB/
RI
MASAKU PEROLEHAN PENGHASILAN : 0 1 S.D 1 2
T:
A. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 SEBAGAI BERIKUT : RUPIAH
• PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK / PENSIUN 1 38,131,800

2. TUNJANGAN ISTERI 2 3,540,810

3. TUNJANGAN ANAK 3 1,416,324

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA ( 1+2+3 ) 4 43,088,934

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 5

6. TUNJANGAN STRUKTURAL / FUNGSIONAL 6 2,340,000

7. TUNJANGAN BERAS 7 3,765,840

8. TUNJANGAN KHUSUS 8 -

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 9 52

10. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO ( 4 S.D. 9) 10 49,194,826

• PENGURANGAN
11. BIAYA JABATAN / BIAYA PENSIUN 11 2,459,741

12. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 12 2,046,724

13. JUMLAH PENGURANGAN (11 + 12) 13 4,506,466

• PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO (10 - 13) 14 44,688,360

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 15 44,688,360

16. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 16 72,000,000

17. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN / DISETAHUNKAN (15 - 16) 17

18. PPh PASAL 21 TERUTANG 18 -

19. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG 19 -

20. JUMLAH PPh PASAL 21 :

a. YANG KURANG DIPOTONG (18 - 19)

20 -
b. YANG LEBIH DIPOTONG (19 - 18)

B. • PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUN

C. TANDA TANGAN BENDAHARA MOJOKERTO 0 1 0 2 2 0 1 8

(Tempat) TGL BLN THN

Tanda Tangan dan Cap

BENDAHARA P E N G E L U A R A N

NAMA : M U J I S L A M E T S . KM

NIP/NRP : 1 9 6 7 0 3 0 6 1 9 8 9 0 3 1 0 1 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.49
 LAMPIRAN IA
Peraturan Direktur Jenderal Pajak
Nomor : PER-48/PJ/2011
Tanggal : 30 Desember 2011

NPWP :

Nama WP : M H U S N U L K H U L U Q

Tahun Pajak : 2 0 1 2

Status SPT : X Nihil Kurang Bayar Lebih Bayar

Jenis SPT : X SPT Tahunan SPT Tahunan Pembetulan Ke- . . . . . .

Perubahan Data : Ada X Tidak Ada

Jika ada perubahan data Wajib Pajak, maka tempelkan formulir perubahan data pada pada
amplop SPT Tahunan

No. Telp / HP : 0 8 5 6 4 8 3 0 1 8 1 3

Pernyataan : Dengan menyadari sepenuhnya atas segala akibat termasuk sanksi-sanksi dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku, Saya menyatakan bahwa informasi pada
amplop ini sesuai dengan SPT Tahunan yang terdapat dalam amplop ini.

Tanda Tangan :