Surat Ijin Cuti

Mojokerto, 7 September 2011
Nomor : 852/ /417.305/2011 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Walikota
Mojokerto
Lampiran : 1 ( satu ) lembar di
Perihal : Permohonan Ijin Cuti Besar MOJOKERTO
DIDIK HERMANSYAH,S.Sos.MM
Bersama ini kami sampaikan permohonan Cuti Besar

( Menunaikan Ibadah Haji ) staf kami :
Nama : DIDIK HERMANSYAH,S.Sos.MM

NIP : 19611225 198211 1 001
Pangkat/Gol. : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Kabid. Bina Koperasi
Satuan Organisasi : Dinas Koperasi, Perindustrian dan
Perdagangan Kota Mojokerto
Cuti dimaksud selama 45 ( empat puluh lima ) hari kerja terhitung

mulai tanggal 7 Oktober 2011 s/d 8 Desember 2011.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon dengan

hormat agar dapatnya Bapak Walikota Mojokerto menyetujui
permohonan Cuti Besar staf kami dimaksud dan sebagai
pertimbangan kami lampirkan foto copy Setoran BPIH yang
bersangkutan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perkenan

Bapak kami sampaikan terima kasih.
KEPALA DINAS KOPERASI,

PERINDUSTRIAN DAN PERDAGANGAN
KOTA MOJOKERTO
HARLISTYATI,SH.MSi
Pembina Utama Muda
NIP. 19610519 198603 2 006
Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Kota Mojokerto
Mojokerto, 19 Juni 2012
Nomor : 852/ /417.305/2012 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Walikota Mojokerto
Lampiran : 1 ( satu ) lembar di
Perihal : Permohonan Ijin Cuti Besar MOJOKERTO
Bersama ini kami sampaikan permohonan Cuti Besar

( Menunaikan Ibadah Umroh ) staf kami :
1.Nama : ABDUL MUKID

NIP : 19611009 198903 1 012
Pangkat/Gol. : Pengatur Muda Tk.I ( II/b )
Jabatan : Staf
Satuan Organisasi : UPTD Pasar pada Dinas Koperasi,
Perindustrian dan Perdagangan Kota
Mojokerto
2. Nama : KHOIRUL MUKMININ

NIP : 19670920 200112 1 004
Pangkat/Gol : Pengatur Muda ( II/a )
Jabatan : Staf
Satuan Organisasi : UPTD Pasar pada Dinas Koperasi
Perindustrian dan Perdagangan Kota
Mojokerto
Cuti dimaksud selama 12 ( duabelas ) hari kerja terhitung mulai

tanggal 21 JUni 2012 s/d tanggal 4 Juli 2012.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon dengan
permohonan Cuti Besar staf kami dimaksud dan sebagai
pertimbangan kami lampirkan foto copy Setoran BPIH yang
bersangkutan.
Bapak kami sampaikan terima kasih.

KOTA MOJOKERTO
HARLISTYATI,SH.MSi
Pembina Utama Muda
NIP. 19610519 198603 2 006
Tembusan :
Mojokerto, 20 Mei 2013
Nomor : 852/ /417.305/2013 Kepada

Lampiran : - di
Perihal : Permohonan Ijin Cuti Tahunan MOJOKERTO
Bersama ini disampaikan permohonan Cuti Tahunan Tahun

2013 :
Nama : HARLISTYATI,SH.MSi
NIP : 19610519 198603 2 006
Pangkat/Gol. : Pembina utama Muda ( IV/c )
Jabatan : Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian
dan Perdagangan Kota Mojokerto
Cuti dimaksud selama 7 ( Tujuh ) hari kerja terhitung mulai tanggal

4 Juni, 5 Juni , 7 Juni,10 Juni, ,11 Juni,12 Juni dan 13 Juni Tahun
2013
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dimohon dengan

permohonan Cuti Tahunan dimaksud.

Bapak disampaikan terima kasih.
An.KEPALA DINAS KOPERASI,

KOTA MOJOKERTO
Sekretaris,
KRISMIYANI,BA
Pembina tk.I
NIP. 19571221 197803 2 009
Tembusan :
Mojokerto, 31 Oktober 2013
Nomor : 852/ /417.305/2013 Kepada

Lampiran : - di
Perihal : Permohonan Cuti Sakit Pegawai MOJOKERTO
Diskoperindag Kota Mojokerto
Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa staf Dinas

Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Kota Mojokerto :
Nama : Dra. ENDAH SRI HARTATI

NIP : 19640301 199403 2 010
Pangkat/Gol. : Pembina ( iv/A )
Jabatan : Kepala Bidang Bina UKM dan
Fasilitasi Pembiayaan
Sejak tanggal 27 Mei 2013 sampai dengan sekarang yang

bersangkutan sering tidak masuk kerja karena sakit Kanker Rahim
dan setelah dilaksanakan operasi harus menjalani kemoterapi
secara rutin setiap sebulan sekali ( surat dokter terlampir ) dan
setelah pelaksanaan kemoterapi harus istirahat minimal 3 (tiga )
hari untuk memulihkan kondisi kesehatannya.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas dimohon dengan

permohonan Cuti Sakit selama 6 ( enam ) bulan terhitung mulai
tanggal 27 Mei 2013 sampai dengan Nopember 2013.

.KEPALA DINAS KOPERASI,

KOTA MOJOKERTO
HARLISTYATI,SH.MSi
Pembina Utama Muda
NIP. 19610519 198603 2 006
Tembusan :
Yth. 1.Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Kota Mojokerto
2. Sdr Inspektur Kota Mojokerto
Mojokerto, 4 Desember 2012
SURAT IJIN CUTI BERSALIN

NOMOR : 854/ /417.305/ 2012
1. Diberikan Cuti bersalin kepada Pegawai Negeri sipil :

NAMA : ERITASARI MAWADAH,A.Md
NIP : 19860920 201101 2 009
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur ( II/c )
Jabatan : Pengadministrasi Umum Bidang
Perdagangan
Satuan Organisasi : Dinas Koperasi, Perindustrian dan
Terhitung mulai tanggal 17 Desember 2012 sampai dengan 2 (dua) bulan
setelah persalinan, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada Atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan
tanggal persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin cuti bersalin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

KOTA MOJOKERTO
HARLISTYATI, SH, MSi

Pembina Utama Muda
NIP. 19610519 198603 2 006
Tembusan disampaikan kepada :
Yth. 1. Sdr. Inspektur Kota Mojokerto
2 .Sdr. Kepala Badan Kepegawaian
Kota Mojokerto
2. PNS yang bersangkutan.
Mojokerto, 27 Agustus 2012
SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

NOMOR :851/ /417.305/2012
1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2012 kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama : MENIS SITI RODHIYAH,SE
NIP : 19611119 198508 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I ( III/d )
Jabatan : Kasi Bina Ortala dan SDM Koperasi
Satuan Organisasi : Dinas Koperasi,Perindustrian dan
Cuti dimaksud selama 7 ( tujuh ) hari kerja, terhitung mulai tanggal
30 Agustus 2012 sampai dengan 7 September 2012
dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada
atasan langsungnya.
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian surat ijin cuti tahunan dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

KOTA MOJOKERTO
HARLISTYATI, SH,MSi
Pembina Utama Muda
NIP. 19610519 198603 2 006
2. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian
Kota Mojokerto
Nomor : 800/ /417.305/2009 Kepada

Sifat : Penting Yth.Bapak Walikota Mojokerto
Lampiran : 1 ( satu ) berkas Di
Perihal : Permohonan MOJOKERTO
Dengan ini diberitahukan kepada Bapak, bahwa dikantor kami

terdapat 2 ( dua ) orang Tenaga Pendamping/Fasilitator :
1. Program Kompensasi Pengurangan Subsidi BBM Kota Mojokerto.
2. Program Bergulir Pengembangan Usaha Kecil dan Mikro melalui
Perkuatan Struktur Keuangan Koperasi Simpan Pinjam/Unit Simpan
Pinjam Koperasi , dengan data sebagai berikut :
1. Nama : AGUSTINA DWI SUSANTI,SE

Tempat Tgl/Lahir : Sukabumi, 4 Agustus 1968
Pendidikan : Sarjana Ekonomi
Alamat : Jl. Brawijaya No. 5 Kota Mojokerto
Jabatan : Tenaga Pendamping/Fasilitator Program
Kompensasi Pengurangan Subsidi BBM Kota
Mojokerto.
Masa Kerja : 21 Mei 2003 Sampai sekarang
TMT
2. Nama : MOCH. SYAIFUDIN FAISAL RIZA,SE

Tempat Tgl/Lahir : Mojokerto, 25 Juni 1979
Pendidikan : Sarjana Ekonomi
Alamat : Lingk. Meri No. 571 A Kota Mojokerto.
Jabatan : Tenaga Pendamping/Fasilitator Program
Dana Bergulir Pengembangan Usaha Kecil
dan Mikro melalui Perkuatan Struktur
Keuangan Koperasi Simpan Pinjam/Unit
Simpan Pinjam Koperasi.
Masa Kerja TMT : 01 Juni 2004 Sampai sekarang
Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon kepada Bapak

Walikota Mojokerto berkenan untuk mengangkat menjadi Tenaga
Honorer Daerah/diusulkan menjadi CPNS,mengingat yang bersangkutan
telah mengabdikan dirinya di Dinas Koperasi dan UKM Kota Mojokerto
selama kurang lebih 6 ( enam ) tahun, sebagai pertimbangan bersama ini
kami lampirkan :
1) Foto Copy Keputusan Walikota Mojokerto tanggal, 09 Mei 2003

Nomor ; 188.45/397/417.104/2003 tentang Pembentukan Kelompok
Kerja ( Pokja ) Keuangan Program Kompensasi Pengurangan Subsidi
BBM Kota Mojokerto.
2) Foto Copy Keputusan Kepala Dinas Koperasi dan UKM Kota
Mojokerto selaku Ketua Harian Kelompok Kerja ( Pokja ) Keuangan
Kota Mojokerto tanggal 21 Mei 2003 Nomor :
518/198/417.311/2003 tentang Penetapan Tenaga
Pendamping/Fasilitator Program Kompensasi Pengurangan Subsidi
BBM Kota Mojokerto Tahun 2003.
3) Foto Copy Keputusan Kepala Dinas Koperasi dan UKM Kota
Mojokerto tanggal 01 Juni 2004 Nomor : 518/267/417.311/2004
tentang Penetapan Tenaga Pendamping/Fasilitator Program Dana
Bergulir Pengembangan Usaha Kecil dan Mikro Melalui Perkuatan
Struktur Keuangan Koperasi Simpan Pinjam/Unit Simpan Pinjam
Koperasi
4) Pas Foto Hitam Putih ukuran 4 X 6 sebanyal 1 ( satu ) lembar.
Demikian untuk menjadikan maklum dan perkenan serta perhatian

KEPALA DINAS KOPERASI DAN UKM

KOTA MOJOKERTO
HARLISTYATI,SH,MSI
Pembina Utama Muda
NIP. 196105191986032006
Tembusan :
Yth. Sdr. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kota Mojokerto.
Mojokerto, 18 Nopember 2009

NOMOR : 851/ /417.305/2009
1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2009 kepada Pegawai Negeri sipil :
Nama : RATIH GAYATRI
NIP : 19610408 198103 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I ( III/d )
Jabatan : Kasi Pembiayaan dan Jasa Keuangan
Satuan Organisasi : Dinas Koperasi dan UKM Kota Mojokerto
Selama 8 ( Delapan ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 23 Nopember sampai
dengan tanggal 3 Desember 2009
Atasan langsungnya.
Atasan
Langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
mestinya.

KOTA MOJOKERTO
HARLISTYATI, SH,MSi
Pembina Utama Muda
NIP. 19610519 198603 2 006
2.Sdr. Kepala Badan Kepegawaian
Kota Mojokerto
3.PNS yang bersangkutan.
Kepada
Yth. Sdr. Kepala Bidang
Dinas Koperasi dan UKM
Kota Mojokerto
Di
MOJOKERTO
SURAT EDARAN
Dalam rangka peningkatan tertib administrasi Surat

Menyurat dan Kearsipan dilingkungan Dinas Koperasi dan
UKM Kota Mojokerto, diminta kepada Kepala Bidang untuk
memerintahkan stafnya terhitung mulai tanggal 04 Januari
Tahun 2010 supaya memberikan arsip Surat Keluar di
Agendaris ( Sekretariat ) Dinas Koperasi dan UKM Kota
Mojokerto.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas

perhatiannya disampaikan terima kasih.

KOTA MOJOKERTO
HARLISTYATI,SH,Msi
Pembina Utama Muda
NIP. 19610519 198603 2 006
Nomor : 072/ /417.305/2013 Kepada

Sifat : Penting Yth. Sdr. Pedagang Pasar
lampiran : - Tanjung Anyar
Perihal : Persiapan Revitalisasi di
Pasar Tanjung Anyar MOJOKERTO
SURAT EDARAN
Dalam rangka persiapan Revitalisasi Pasar Tanjung

Anyar Kota Mojokerto, kami akan mengadakan updating data
pedagang pasar, untuk itu mohon kepada para pedagang
Pasar Tanjung Anyar menyiapkan antara lain :
- Foto Copy identitas ( KTP )
- Foto Copy Bukti Kepemilikan (khusus Los,Kios dan
Toko Gudang)
- Foto Copy bukti lunas pembayaran Retribusi terhitung
sampai dengan pelaksanaan pendataan.
Selanjutnya apabila pada saat pelaksanaan

pendataan tidak ada ditempat sampai dengan batas waktu yang
ditentukan, maka dianggap tidak membutuhkan tempat
berjualan. Untuk kejelasan tentang persyaratan tersebut agar
menghubungi Kepala UPTD Pasar.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas

perhatiannya disampaikan terima kasih.

KOTA MOJOKERTO
HARLISTYATI,SH,MSi
Pembina Utama Muda
NIP. 19610519 198603 2 006
Yth. 1. Bapak Walikota Mojokerto ( sebagai laporan )
2. Sdr. Inspektur Kota Mojokerto
3. Sdr. Kepala Kantor Satuan Polisi
Pamong Praja Kota Mojokerto
Mojokerto, 11 Mei 2015

NOMOR : 851/ /417.305/2015
1. Diberikan Cuti Tahunan untuk Tahun 2009 kepada Pegawai Negeri sipil :
Nama : Drs.WAHYU SRI SEDONO, MSi
NIP : 19640415 199403 1 013 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )
Jabatan : Ka Subag Keuangan
Satuan Organisasi : Dinas Koperasi Perindustrian dan
Selama 8 ( Delapan ) hari kerja, terhitung mulai tanggal 18 Mei sampai dengan
tanggal 26 Mei 2015
Atasan langsungnya.
atasan
Langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
mestinya.
Plh.KEPALA DINAS KOPERASI

KOTA MOJOKERTO
SOEMARJONO,S.Sos
Pembina Tk.I
NIP. 19580714 198203 1 011
2.Sdr. Kepala Badan Kepegawaian
Kota Mojokerto
3.PNS yang bersangkutan.
Bismillahirrahmanirrahiim
Alhamdulillahibbil’alamiin segala puji syukur hanya unuk-Mu ya Allah Swt

atas anugerah besar yang diberikan kepada kami, sebagai ungkapan rasa
syukur dengan mengikuti sunnah Rosul-Mu kami berniat melaksanakan
AQIQAH putri kami yang bernama :
MAULIDDIRA SOKA BIDARI

Kami memohon agar Bapak/Ibu berkenan mendoakan putri kami menjadi
anak yang sholehah dan senantiasa membawa kebaikan serta manfaat
yang sebesar-besarnya bagi ummat. Amiin ya Robbal alamin
Kami yang berbahagia :

FERY HANDOKO – DIAN ANDAYANI
Bismillahirrahmanirrahiim
Alhamdulillahibbil’alamiin segala puji syukur hanya unuk-Mu ya Allah Swt

atas anugerah besar yang diberikan kepada kami, sebagai ungkapan rasa
syukur dengan mengikuti sunnah Rosul-Mu kami berniat melaksanakan
AQIQAH putri kami yang bernama :
MAULIDDIRA SOKA BIDARI

Kami memohon agar Bapak/Ibu berkenan mendoakan putri kami menjadi
anak yang sholehah dan senantiasa membawa kebaikan serta manfaat
yang sebesar-besarnya bagi ummat. Amiin ya Robbal alamin
Kami yang berbahagia

FERY HANDOKO – DIAN ANDAYANI
Mojokerto, 23 April 2013
SURAT IJIN CUTI BERSALIN

NOMOR : 854/ 653 /417.305/ 2013
1. Diberikan Cuti bersalin kepada Pegawai Negeri sipil :

NAMA : ANIS NOVARIANTI
NIP : 19841110 200604 2 012
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk. I ( II/b )
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa
Satuan Organisasi : Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan
Kota Mojokerto
Terhitung mulai tanggal 6 Mei 2013 sampai dengan 2 (dua) bulan setelah persalinan,
a. Sebelum menjalankan cuti bersalin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada Atasan
langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal
persalinan kepada pejabat yang berwenang memberikan cuti.
c. Setelah menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya
dan bekerja kembali sebagaimana mestinya.
2. Demikian surat ijin cuti bersalin ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

KOTA MOJOKERTO
HARLISTYATI, SH, MSi

Pembina Utama Muda
NIP. 19610519 198603 2 006

2 .Sdr. Kepala Badan Kepegawaian
Kota Mojokerto

Surat Ijin Cuti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ijin Cuti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Mojokerto, 7 September 2011

Nomor : 852/ /417.305/2011 Kepada

Bersama ini kami sampaikan permohonan Cuti Besar

Nama : DIDIK HERMANSYAH,S.Sos.MM

Cuti dimaksud selama 45 ( empat puluh lima ) hari kerja terhitung

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon dengan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perkenan

KEPALA DINAS KOPERASI,

Nomor : 852/ /417.305/2012 Kepada

Bersama ini kami sampaikan permohonan Cuti Besar

1.Nama : ABDUL MUKID

2. Nama : KHOIRUL MUKMININ

Cuti dimaksud selama 12 ( duabelas ) hari kerja terhitung mulai

KEPALA DINAS KOPERASI,

Nomor : 852/ /417.305/2013 Kepada

Bersama ini disampaikan permohonan Cuti Tahunan Tahun

Cuti dimaksud selama 7 ( Tujuh ) hari kerja terhitung mulai tanggal

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dimohon dengan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perkenan

An.KEPALA DINAS KOPERASI,

Nomor : 852/ /417.305/2013 Kepada

Bersama ini disampaikan dengan hormat bahwa staf Dinas

Nama : Dra. ENDAH SRI HARTATI

Sejak tanggal 27 Mei 2013 sampai dengan sekarang yang

Sehubungan dengan hal tersebut diatas dimohon dengan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perkenan

.KEPALA DINAS KOPERASI,

SURAT IJIN CUTI BERSALIN

1. Diberikan Cuti bersalin kepada Pegawai Negeri sipil :

KEPALA DINAS KOPERASI,

HARLISTYATI, SH, MSi

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

KEPALA DINAS KOPERASI,

Nomor : 800/ /417.305/2009 Kepada

Dengan ini diberitahukan kepada Bapak, bahwa dikantor kami

1. Nama : AGUSTINA DWI SUSANTI,SE

2. Nama : MOCH. SYAIFUDIN FAISAL RIZA,SE

Sehubungan dengan hal tersebut diatas kami mohon kepada Bapak

1) Foto Copy Keputusan Walikota Mojokerto tanggal, 09 Mei 2003

Demikian untuk menjadikan maklum dan perkenan serta perhatian

KEPALA DINAS KOPERASI DAN UKM

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

KEPALA DINAS KOPERASI DAN UKM

Dalam rangka peningkatan tertib administrasi Surat

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas

KEPALA DINAS KOPERASI DAN UKM

Nomor : 072/ /417.305/2013 Kepada

Dalam rangka persiapan Revitalisasi Pasar Tanjung

Selanjutnya apabila pada saat pelaksanaan

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas

KEPALA DINAS KOPERASI,

SURAT IJIN CUTI TAHUNAN

Plh.KEPALA DINAS KOPERASI

Alhamdulillahibbil’alamiin segala puji syukur hanya unuk-Mu ya Allah Swt

MAULIDDIRA SOKA BIDARI

Kami yang berbahagia :

Alhamdulillahibbil’alamiin segala puji syukur hanya unuk-Mu ya Allah Swt

MAULIDDIRA SOKA BIDARI

Kami yang berbahagia

SURAT IJIN CUTI BERSALIN

1. Diberikan Cuti bersalin kepada Pegawai Negeri sipil :

KEPALA DINAS KOPERASI,

HARLISTYATI, SH, MSi