PROGRAM STUD I DIII KEPPERAWATAN

STIKES DIRGAHAYU SAMARINDA

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : FERDINANDUS PASONGKA

NIM / Tingkat : 191114401996

Tanggal / Jam Pengkajian : JUMAT 02 JULI 2021

A. Identitas

1. Nama ibu / Keluarga : NY. Ajeng Desta Rini

2. Lahir tanggal/jam : Kamis, 01 juli 2021

3. Bayi baru lahir : 3.900

4. APGAR Score 1 menit :

Tanda 1 2 3
Frekuensi jantung Tidak ada < 100x/menit >100x/menit
Usaha nafas Tidak ada Lemah, merintih Tangisan kuat
Tonus otot Lumpuh Fleksi lemah Aktif
Refleks Tidak ada Gerakan sedikit Menangis
Warna kulit Biru/pucat Tubuh kemerahan, Tubuh dan
ekstermitas biru ekstermitas
kemerahan
Penilaian :

7 – 10 : normal

4 – 6 : asfiksia sedang

0 – 3 : asfiksia berat

5. Panjang badan : 49 cm Lingkar kepala: 35 cm

Lingkar dada: 34 cm lila : 11 cm

6. Denyut jantung :..128 x/menit….pernafasan……49x/menit………

Suhu………35,8c…….bunyi nafas……………..
B. Kepala

1. Ubun / ubun besar : Cembung/cekung

2. Ubun – ubun kecil : cekung

3. Sutura : ada, tidak ada timpah tindih (Sutura merupakan garis-

garis lekukan yang ada pada tengkorak. Garis ini merupakan persambungan atau persendian
yang tidak dapat digerakkan sehingga dikategorikan sebagai sendi sinartrosis.)

4. Cephal hematoma : tidak ada (Merupakan benjolan berisi darah yang terletak
di antara tulang tengkorak dan selaput tulang tengkorak bayi, disebabkan tekanan saat
persalinan.)

5. Caput succedenium : tidak ada (pembengkakan pada kulit kepala, umumnya

selama atau segera setelah dilahirkan)

6. Moulage : tidak ada (indicator penting tentang seberapa juh kepada bayi
dapat menyesuaikan diri dengan bagian kerap panggul ibu.)

7. Mata : Posisi: simetris Kotoran: bersih tidak ada belek

Perdarahan / infeksi: tidak ada

8. Telinga : Posisi: simetris Kotoran: bersih tidak ada serumen

9. Mulut : Palatum Durum: mukosa lembab, tidak ada benjolan

Palatum Mole: ada Gigi: tidak ada

10. hidung : Mukosa lembab

Lubang Hidung simetris

11. Pergerakan Leher : aktif

12. Tanda Lahir : tidak ada

C. Badan

1. Warna Kulit : Pink/Pucat/Kuning/Syanosis

2. Pergerakan : aktif

3. Lanugo : rambut halus Vernix: lapisan yang terbentuk sejak bayi

dalam kandungan dan bisa tetap bertahan hingga bayi lahir
 4. Mekonium : ada

5. Dada Simetris : simetris Refraksi

6. Perut : Lembek / Kembung / Bejolan

Bising Usus__

Tali Pusat : V. Umb : A. Umb

D. Tungkai

1. Jari Tangan : lengkap

2. Jari Kaki : lengkap

3. Pergerakan : sktif

4. Nadi Brachial : 60 – 100x/menit

5. Nadi Femoral :

6. Tremor : ada

7. Rotasi Tungkai : aktif

8. Garis Ekstrimitas : Tangan: ada Kaki: ada

9. Posisi Kaki : normal

E. Punggung

1. Flesibilitas Punggung : normal ( Kemampuan dari berbagai macam sendi tubuh

untuk bergerak melalui luas gerak sendi mereka secara penuh).

2. Simetris / Tidak Simetris : simetris

F. Genitalia

1. Pria

a. Penis Epispadia / Hypospadia : Epispadia merupakan kelainan genitourinaria

bawaan di mana dinding atas uretra tidak terbentuk dengan baik, sehingga meatus uretra terdapat
pada darsum penis. Hypospadia Adalah suatu kelainan yang menyebabkan letak lubang kencing
bayi laki_laki menjadi tidak normal.
 b. Testis : Normal

2. Wanita

a. Labia Mayor/Minor : labiba mayora adalah alat reproduksi wanita yang

berbentuk seperti bibit, oleh kerena itu labia mayora ini bisa di sebut bibir besar kemaluan.labia
minora adalah alat reproduksi wanita yang berbentuk seperti bibit, oleh kerena itu labia mayora
ini bisa di sebut bibir kecil kemaluan.

b. Pengeluaran :

3. BAB/BAK pertama : tgl/jam Kamis,01/07/2021

G. Reflek

Mengisap : ada Menggenggam: ada

Moro : ada ( reflek kejutan )

Tonus Leher : aktif

H. Keadaan Umum

1. Normal : normal

2. Abnormal : normal

I. Riwayat Kehamilan

1. Masalah : ……………………………………………..

2. Hamil cukup/lebih/kurang bulan : hamil cukup bulan

J. Riwayat Persalinan

1. Kala I : Fase ini disebut juga kala pembukaan. Pada tahap ini
terjadi pematangan dan pembukaan mulut rahim hingga cukup untuk jalan keluar janin. Pada
kala 1 terdapat dua fase yaitu : Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung
sekitar delapan jam.Dan Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar enam jam. Pada tahap ini ibu akan merasakan kontraksi yang terjadi tiap 10
menit selama 20-30 detik. Frekuensi kontraksi makin meningkat hingga 2-4 kali tiap 10 menit,
dengan durasi 60-90 detik.

2. Kala II : Pada fase ini janin mulai keluar dari dalam kandungan
yang membutuhkan waktu sekitar dua jam. Fase dimulai saat serviks sudah membuka selebar
10cm hingga bayi lahir lengkap. Pada kala 2, ketuban sudah pecah atau baru pecah spontan,
dengan kontraksi yang lebih sering terjadi yaitu 3-4 kali tiap 10 menit.
 3. Kala III : Tahap ini disebut juga kala uri, yaitu saat plasenta ikut
keluar dari dalam rahim. Fase ini dimulai saat bayi lahir lengkap dan diakhiri keluarnya plasenta.
Pada tahap ini biasanya kontraksi bertambah kuat, namun frekuensi dan aktivitas rahim terus
menurun. Plasenta bisa lepas spontan atau tetap menempel dan membutuhkan bantuan tambahan.

4. Pecahan Ketuban :07 Jam 05 Menit

5. Warna Air Ketuban : air ketuba memiliki warna bening, terkadang warnanya
jugaterlihat kekuningan, sering meninggalkan bercak bintik-bintik putih di pakaian dalam,
namun tidak berbau.

6. Jenis Persalinan :

a. Normal : Persalinan normal adalah metode melahirkan bayi melalui vagina dengan
cara mengejan (ngeden). Setelah kontraksi, otot-otot di sekitar vagina biasanya akan meregang
dan melebar sehingga bisa dilewati bayi.

b. SC : Melahirkan lewat operasi caesar umumnya dilakukan ketika persalinan normal

dikatakan tidak mungkin dilakukan. Operasi caesar dapat dilakukan apabila ada masalah darurat
yang dapat mengancam nyawa Ibu dan bayi.

c. Vakum : Instruksi medis yang digunakan sebagai alat bantu untuk menarik bayi
keluar dari vagina dalam proses persalinan.

d. Forcep : Alat yang digunakan untuk mengeluarkan bayi dari jalan lahir saat
persalinan. Bentuknya merupai sepasang sendok besar yang di gunakan untuk menjepit kepala
bayi dan mengeluarkan bayi dari vegina ibu.

e. Lain – Lain

7. Resusitasi : ………………………..indikasi
K. Pemeriksaan Penunjang :

No.parameter Hasil Remarkes Nilai rujukan Satuan Metode

1. Hemoglobin 12,3 12.0 - 16.0 g/dl

2. Hematokrit 38 1 41.3 - 52.1 %

3. Eritrosit 4,79 3.69 – 5.46 X10 6/ul

4. Lekosit 4.300 4.000 – 12.000 %

 Segmen 59.5 39.8 – 70.5 %

 Limposit 23.7 23.1 – 49.9 %

 Monosi 13.8 1 4.3 – 10.0 %

L. Terapi /Pengobatan :

Samarinda,

Yang Melakukan Pengkajian,

( )

1. ANALISIS DATA
 Pengelompokan data Masalah Penyebab
Do : Risiko hipotermia Suhu lingkungan rendah
1. Suhu badan bayi
35,8c
2. Warna kulit pink

2.DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Risiko hipotermia berhubungan dengan suhu lingkungan rendah dibuktikan dengan suhu
badan bayi 35,8c, warna kulit syanosis
3.Intervrensi keperawatan

Tanggel : jumat 01/juli/2021

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KERETRIA HASIL INTERVRENSI NAMA7TTD

1 Risiko hipotermia Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 jam, maka tingkat risiko Manajemen hipotermia Carles
berhubungan
hipotermia membaik 1.14507 bernabas
dengan suhu
lingkungan Kritria hasil: 1.observasi
rendah
Meni Cuku Sed Cuk Men 1. Monitor suhu tubuh
dibuktikan
dengan suhu ngkat p ang up urun ( 35,8c – 36.5c )
badan bayi 35,8c
meni men 2. Identifikasi
warna kulit Pink.
ngkat urun penyebab
Puc 
hipotermia (terpapar
at
suhu lingkungan
DO
rendah)
:
2.terapeutik
kul
a. Sediakan
it
lingkungan yang
bay
hangat (atur suhu
i
ruangan)
tam
b. Lakukan
pak
penghangatan pasif
war
(selimut)
na
pin Regulasi temperature
k Edukasi:
a. Jelaskan cara
Memburuk Cukup Sedan Cukup membaik pencegahan
membburu g membaik hipotermia karena
k terpapar udara
Suhuh 
dingin
tubuh
DO:
suhu
tubuh
bayi
35,8
c
4.Tindakan keperawatan

NO HARI/TANGGAL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA&TTD

1 Sabtu/03/07/2021 Manajemen hipotermia Ferdinandus
07 : 30 Memonitori suhu tubuh Pasongka
Do: suhu tubuh bayi meningkat 35.8c
07 : 40 Mengidentifikasi penyebab hipotermia
D0: terpapar suhu ruangan rendah
07 : 45 Menyediakan lingkungan yang hangat
Do: mengatur suhu ruangan
07 : 50 Melakukan penghangatan pasif
Do; menghangatkan bayi dengan selimut
07 : 55 Menjelaskan cara pencegahan hipotermia karena terpapar udara dingin
Do : menurunkan suhu ruangan ( AC )

5.evaluasi
 NO.DO.KEP HERI/TANGGEL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) NAMA&TTD
Risiko hipotermia Sabtu, 03/juli/2021 Carles bernabas
berhubungan
08 : 00 meni Cuku sed Cuk Mene
dengan suhu
lingkungan ngkat p an up nurun
rendah
meni g men
dibuktikan
dengan suhu ngkat urun
badan bayi 35,8c Pu 
warna kulit pink
car
Do
:
kul
it
bay
i
ta
mp
ak
wa
rna
pin
k

Memburuk Cukup Sedang Cukup membaik

 membburu membaik
k
Suhuh 
tubuh
Do :
suhu
tubuh
bayi
35.8c

A : tujuan tercapai ( Do : suhu bayi 36.5c )

P : intervrensi tercapai