Lampiran (Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga)

UNIVERSITAS BONDOWOSO
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
Jalan Khairil Anwar No.3B Tlp/Fax.(0332) 433015 Bondowoso

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No.Register

Nama Perawat Tanggal
Yang Mengkaji Pengkajian

A. DATA KELUARGA

Nama Kepala Bahasa

Keluarga Sehari-hari
Alamat Rumah Jaak Yankes
& Telp Terdekat
Agama & Suku Alat
Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hu Umu JK Suku Penddk Pekerjaa Status TTV Status

b r terakhir n saat ini Gizi (TD, imunisasi dasar
dgn (BB, N, S,
klg TB, P)
BMI)

LANJUTAN

No Nama Penampila Status Kesehatan Saat Ini Riwayat Analisa Masalah

n Umum Penyakit/A Kesehatan
lergi Individu
29
 B. DATA PENUNJANG KELUARGA

Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

Kondisi Rumah: Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong
.............................................................. oleh tenaga kesehatan:
............................................................... Ya/Tidak*
Ventilasi: ...............................................................
Cukup/Kurang* Jika ada bayi, Memberi ASI eksklusif:
............................................................... Ya/Tidak*
............................................................... ...............................................................
Pencahayaan Rumah: Jika ada balita, Menimbang balita tiap
Baik/Tidak* bulan:
............................................................... Ya/Tidak*
............................................................... ...............................................................
Saluran Buang Limbah: Menggunakan air bersih untuk makan
Baik/Cukup/Kurang* dan minum:
............................................................... Ya/Tidak*
............................................................... ...............................................................
Sumber Air Bersih: Menggunakan air bersih untuk
Sehat/Tidak sehat* kebersihan diri:
............................................................... Ya/Tidak*
............................................................... ...............................................................
Jamban Memenuhi Syarat: Mencuci tangan dengan air bersih dan
Ya/Tidak* sabun:
............................................................... Ya/Tidak*
............................................................... ...............................................................
Tempat Sampah: Melakukan pembuangan sampah pada
Ya/Tidak* tempatnya:
............................................................... Ya/Tidak*
............................................................... ...............................................................
Rasio Luas Bangunan Rumah Dengan Menjaga lingkungan rumah tampak
Jumlah Anggota Keluarga 8m²/orang: bersih:
Ya/Tidak* Ya/Tidak*..............................................
................................................................ Mengkonsumsi lauk pauk tiap hari:
................................................................ Ya/Tidak*..............................................
Menggunakan jamban sehat:
Ya/Tidak*..............................................
Membersihkan jentik dirumah sekali
30 seminggu:
Ya/Tidak*
...............................................................
 Makan buah dan sayur tiap hari:
Ya/Tidak*..............................................
Melakukan aktivitas fisik tiap hari:
Ya/Tidak*..............................................
Tidak merokok didalam rumah:
Ya/Tidak*..............................................

C. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS

PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA
 Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:
Ya/Tidak, karena ...................................................................
 Adakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya: Ya/Tidak, karena...............................................
 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang diami
anggota keluarganya: Ya/Tidak,karena...................................
 Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarga: Ya/Tidak,karena...........................
 Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami
anggota keluarganya bila tidak diobati/dirawat:
Ya/Tidak, karena.....................................................................
 Pada siapa keluarga bisa menggali informasi tentang masalah kesehatan
yang dialami anggota keluarganya: Keluarga Tetangga Kader
Tenaga Kesehatan, yaitu
 Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota
keluarganya:
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri
Perlu berobat ke fasilitas yankes
Tidak terpikir
 Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami
anggota keluarganya secara aktif: Ya Tidak
Jelaskan...................................................................
 Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan
yang dialami anggota keluarganya: Ya Tidak
Jelaskan...................................................................
 Adakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga
dengan masalah kesehatan yang dialaminya: Ya Tidak
Jelaskan....................................................................
 Adakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang
dialami anggota keluarganya: Ya Tidak
Jelaskan.....................................................................
 Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan
yang mendukung kesehatan anggota keluarganya yang mengalami
masalah kesehatan: Ya Tidak
Jelaskan.....................................................................
31
 Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber
masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya:
 Ya Tidak
Jelaskan.....................................................................

D. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

Kunjungan Pertama (K-1): Kunjungan Keempat (K-4):

Kunjungan Kedua (K-2): Kunjungan Kelima (K-5):

Perawat: Perawat:

Kunjungan Ketiga (K-3): Kunjungan Keenam (K-6):

Perawat: Perawat:

E. PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama individu yang sakit: Diagnosa medik:

Sumber dana kesehatan: Rujukan dokter/Rumah sakit:

Keadaan Umum Sirkulasi/Cairan Perkemihan Pernapasan

Kesadaran: Edema : Pola BAK....x/hr, Sianosis :
GCS: Bunyi jantung : vol....ml/hr. Sekret :
TD: mmHg Asites : Irama ireguler :
P : Akral : Hematuria : Wheezing :
x/menit Poliuria : Ronki :
S : Tanda Perdarahan: Oliguria :
x/menit Purpura/hematom/ Disuria : Otot bantu napas:
N : x/menit petekie/ Inkontinensia : Ya/Tidak*......
hematemesis/ Retensi :
 Takikardia : melena/epistaksis* Nyeri saat BAK : Alat bantu napas:
 Bradikardia : .............................. Ya/Tidak*.......
 Tubuh teraba Kemampuan BAK:
hangat : Tanda Anemia: Mandiri/bantu Dispnea :
 Menggigil : Pucat/konjungtiva sebagian/tergantung* Sesak :
pucat/lidah 32 pucat/ Stridor :
bibir pucat/ akral Alat bantu: Krepitasi :
pucat*................... Ya/Tidak*..........
 Tanda Dehidrasi: Gunakan obat:
Mata cekung/ Ya/Tidak*..........
turgor kulit
berkurang/ bibir Kemampuan BAB:
kering*.................. Mandiri/bantu
sebagian/tergantung*
Pusing :
Kesemutan : Alat bantu:
Berkeringat : Ya/Tidak*...........
Rasa haus :
Pengisian
kapiler > 2
kapiler :
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual : Tonus otot : Fungsi penglihatan:
Muntah : Kontraktur :
Kembung : Fraktur : Fungsi perabaan:
Nyeri otot/tulang:
Nafsu makan: Drop foot lokasi: Tak bisa melihat: Kebas pada:
Berkrang/tidak* Tremor jenis : Alat bantu:
Malaise/fatique: Disorientasi: Parese:
Sulit menelan : Atropi : Visus: Halusinasi:
Disphagia : Kekuatan otot : Disartria:
Bau nafas :
Postur tidak Fungsi pendengaran:
Kerusakan gigi/ normal: Amnesia :
gusi/lidah/ Kurang jelas :
geraham/rahang/ Ekstremitas atas: Tuli :
palatum* Bebas/terbatas/ Paralisis :
kelemahan/ Refleks patologis :
Distensi kelumpuhan Kejang:sifat........lama......frekuensi:......
abdomen: (kanan/kiri) *..... Tinnitus :
Bising usus :
Konstipasi : Ekstremitas Fungsi penciuman:
Diare:..........x/hr bawah: Mampu/terganggu*......
. Bebas/terbatas/
Hemoroid,grade. kelemahan/ Fungsi perasa:
.. kelumpuhan Mampu/terganggu*......
Teraba masa (kanan/kiri) *.....
abdomen :
Berdiri:
Stomatitis :
Mandiri/bantu
Wriwayat obat
sebagian/
pencahar : 33
tergantung*.......
Maag :
Diet khusus: Berjalan:
 Ya/Tidak*..... Mandiri/bantu
sebagian/
Kebiasan makan- tergantung*.......
minum:
Mandiri/bantu Alat bantu:
sebagian/ Ya/Tidak*.....
tergantung*........
Nyeri:
Alergi makan/ Ya/Tidak*.....
minuman:
Ya/Tidak*..........

Alat bantu:
Ya/Tidak*...........
Mental Komunikasi dan Kebersihan Diri Perawatan Diri
Cemas : Budaya Gigi/mulut kotor : Sehari-hari
Denial : Interaksi dengan Mata kotor : Mandi:
Marah : keluarga: Kulit kotor : Mandiri/bantu
Takut : Baik/terhambat*... Perineal/genital sebagian/
Putus asa : kotor : tergantung*.......
Depresi : Berkomunikasi: Hidung kotor :
Lancar/terhambat* Kuku kototr : Berpakaian:
Rendah diri :
......... Mandiri/bantu
Menarik diri : Telinga kotor :
sebagian/
Agresif : Rambut-kepala
Kegiatan sosial tergantung*.......
Perilaku kotor :
sehari-hari:
kekerasan : Menyisisr rambut:
Respon pasca Mandiri/bantu
trauma : sebagian/
Tidak mau tergantung*.......
melihat bagian
tuuh yang rusak:
Keteranagan tambahan terkait individu:

Diagnosa keperawatan individu/keluarga:

34
Mengetahui,

Nama Tanggal/
Koordinator Tandatangan:
Puskesmas:

FORMAT ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal Analisa :

N Tanggal Data Diagnosa

o Keperawatan
1

35
3

36