UNIVERSITAS BONDOWOSO

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

Jalan Chairil Anwar No.3B Tlp/Fax (0332) 433015 Bondowoso

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Tanggal pengkajian:

1. IDENTITAS KLIEN :
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat asal :
Tanggal datang : Lama tinggal dipanti:
2. DATA KELUARGA :
Nama :
Hubungan :
Pekerjaan :
Alamat : telp:
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG:
Keluhan utama:
Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
Obat-obatan:
4. AGE RELATED CHAGES(PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA)
FUNGSI FISOLOGIS
1. Kondisi umum Ya tidak

Kelelahan

Perubahan BB

Perubahan nafsu
makan
Masalah tidur

Kemampuan ADL
 KETERANGAN

2. Integumen Ya Tidak

Lesi/luka

Pruritus

Perubahan pigmen

Memar

Pola penyembuhan
lesi
KETERANGAN

3. Hematopoctic Ya Tidak

Perdarahan
abnormal
Pembengkakan kel.
Limfe
Anemia

KETERANGAN

4. Kepala Ya Tidak

Sakit kepala

Pusing
 Gatal pada kulit
kepala
KETERANGAN

5. Mata Ya Tidak

Perubahan
penglihatan
Pakai kacamata

Kekeringan mata

Nyeri

Gatal

Photobobia

Diplopia

Riwayat infeksi

KETERANGAN

6. Telinga Ya Tidak

Penurunan
pendengaran
Discharge

Tinitus

Vertigo

Alat bantu dengar

 Riwayat infeksi

Kebiasaan
membersihkan
telinga
Dampak pada ADL

KETERANGAN

7. Hidung sinus Ya Tidak

Rhinorrea

Discharge

Epistaksis

Obstruksi

Snoring

Alergi

Riwayat infeksi

KETERANGAN

8. Mulut, Ya Tidak
tenggorokan
Nyeri telan

Kesulitan menelan

Lesi

Perdarahan gusi
 Caries

Perubahan rasa

Gigi palsu

Riwayat infeksi

Pola sikat gigi

KETERANGAN

9. Leher Ya tidak

Kekakuan

nyeri tekan

Massa

KETERANGAN

10. Pernafasan Ya tidak

Batuk

Nafas pendek

Hemoptisis

Wheezing

Asma

KETERANGAN
11. Kardiovaskuler Ya Tidak

Chest pain

Palpitasi

Dispnoe

Paroximal nocturnal

Orthopnea

Murmur

Edema

KETERANGAN

12. Gastrontestinal Ya Tidak

Disphagia

Nausea/vomiting

Hemateemisis

Perubahan nafsu
makan
Massa

Jaundice

Perubahan pola BAB

Melena

Hemorroid

Pola BAB
 KETERANGAN

13. Perkemihan Ya Tidak

Dysuria

Frekuensi

Hesitancy

Urgency

Hematuria

Poliuria

Oliguria

Nocturia

Inkontinensia

Nyeri berkemih

Pola BAK

KETERANGAN

14. Reproduksi (laki- Ya Tidak

laki)
Lesi

Discharge

Testiculer pain

Terticular massa
 Perubahan gairah
sex
Impotensi

Reproduksi
(perempuan)
Lesi

Discharge

Postcoital bleeding

Nyeri pelvis

Prolap

Riwayat menstruasi

Aktivitas seksual

Pap smear

KETERANGAN

15. Muskuloskletal Ya Tidak

Nyeri sendi

Bengkak

Kaku sendi

Deformitas

Spasme

Kram

Kelemahan otot

Masalah gaya
berjalan
 Nyeri punggung

Pola latihan

Dampak ADL

KETERANGAN

16. Persyarafan Ya Tidak

Headache

Seizures

Syncope

Tic/tremor

Paralysis

Paresis

Masalah memori

KETERANGAN

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL AN SPRITUAL

Psikososial Ya Tidak

Cemas

Depresi

Ketakutan

Insomnia
 Kesulitan dalam
mengambil
keputusan
Kesulitan konsentrasi

Mekanisme koping

Persepsi tentang kematian:

Dampak pada ADL:

Spritual:

 Aktivitas ibadah:

 Hambatan:

KETERANGAN:

6. LINGKUNGAN:

 Kamar:

 Kamar mandi:

 Dalam rumah wisma:

 Luar rumah:

7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari(indeks barthel)

No Kriteria Dengan Mandiri Skor yang di

bantuan dapat
 1. Makan 5 10

2. Berpindah dari kursi roda ke 5-10 15

tempat tidur, atau sebaliknya
3. Personal toilet(cuci muka, 0 5
menyisir rambut, gosok gigi)
4. Keluar masuk toilet(mencuci 5 10
pakaian, menyeka
tubuh,menyiram)
5. Mandi 0 5

6. Berjalan permukaan datar(jika 0 5

tidak bisa, dengan kursi roda)
7. Naik turun tangga 5 10

8. Mengenakan pakaian 5 10

9. Kontrol bowel (BAB) 5 10

10. Kontrol bladder (BAK) 5 10

2. Aspek kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek kognitif Nilai Nilai Kriteria

maksimal klien
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar:

Tahun: hari:

Musim: bulan:

Tanggal:

2. Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada?

Negara: panti:

Provinsi: wisma?

Kabupaten/kota:
3. Registrasi 3 Sebutkan tiga nama objek (misal:
kursi, meja, kertas) kemudian
ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2) meja 3) kertas

Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari

4 kalkulasi 100 kemudian kurangi 7 sampai 5
tingkat.
Jawaban:
1. 93 2. 86 3. 79. 4. 72 5. 65

5. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga

objek pada point ke -2 (tiap poin nilai
1)

6. Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang

benda ( sambil menunjukan benda
tersebut).

1.

2.

3. minta klien untuk mengulangi

kata berikut: “ tidak ada, dan , jika,
atau, tetapi”

klien menjawab:

minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.

4 ambil kertas ditangan anda

5. lipat dua

6. Taruh dilantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai 1 pon)

7 “tutup mata anda”

 8.perintahkan pada klien untuk
menulis kalimat dan

9. menyalin gambar 2 segi lima yang

saling bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasi hasil:
24-30 : tidak ada gangguan kognitif
18-23 : gangguan kognitif sedang
0-17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan:

3.Tes keseimbangan

Time Up Go Test

No Tanggal pemeriksaan Hasil TUG (detik)

1.

2.

3.

Rata-rata waktu TUG

Interpretasi hasil:

Interpretasi hasil:

Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukkan hasil berikut:

>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

 >24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun
waktu 6 bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan

bantuan dalam mobilisasi dan
melakukan ADL

(bohannon: 2006;Shumway-Cook, Brauer &Wollacott:2000;kristensen, Foss&

Kehlet:2007:Podsiadlo&Richardson:1991)
4. Kecemasan, GDS
Pengkajian Depresi

No Pertanyaan Jawaban

Ya Tdk Hasil

1. Anda puas dengan kehidupan saat ini 0 1

2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan 1 0

kesenangan

3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa atau kosong 1 0

4. Anda sering merasa bosan 1 0

5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1

6. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0

7. Anda lebih merasa bahagia sepanjang waktu 0 1

8. Anda lebih merasa butuh bantuan 1 0

9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar 1 0

melakukan suatu hal

10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan 1 0

anda

11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1

12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0

13. Anda merasa diri anda sangat energik/bersemangat 0 1

 14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0

15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari pada anda 1 0

Jumlah

(Geriatric Depresion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam

Gerontological Nursing,2006)

Interpretasi:

Jika diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

5. Status Nutrisi

Pengkajian determian nutrisi pada lansia:

No Indikators Score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2

perubahan jumlah dan jenis makanan yang dikonsumsi

2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3

3. Makan sedikit buah sayur atau olahan susu 2

4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman 2

beralkohol setiap harinya

5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya 2

sehingga tidak dapat makan makanan yang keras

6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli 4

makanan

7. Lebih sering makan sendirian 1

8. Mempunyai keharusan menjalnkan terapi minum obat 1

3kali atau lebih setiap harinya

9. Mengalami penurunan berat badan 5kg dalam enam 2

bulan terakhir
 10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup 2
untuk belanja, memasak atau makan sendiri

Total score

(american dietetic assosiation and national council on the aging, dalam

introductory gerontological nursing,2001)

Interpretasi:

0-2: good

3-5: moderate nutritional risk

6>: High nutrional risk

6. hasil pemerikaan diagnostik

No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil

diagnostik pemeriksaan

7.fungsi sosial lansia

APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

No URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat ADAPTATION

kembali pada kluarga (teman-
teman) saya untuk membantu pada
waktu sesuatu menyusahkan saya

2. Saya puas dengan cara keluarga PARTNERSHIP

(teman-teman) saya membicarakan
sesuatu dengan saya an
 mengungkapkan masalah dengan
saya.
3. Saya puas dengan cara keluarga GROWTH
(teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktifitas/arah baru.
4. Saya puas dengan cara AFFECTION
keluarga(teman-teman) saya
mengekspreskan afek dan berepon
terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman- RESOLVE
teman saya dan saya menyediakan
waktu bersama-sama
Kategori skor: TOTAL
Pertanyaaan-pertanyaan yang dijawab:
1. Selalu: skore 2
2. Kadang-kadang: skore 1
3. Hampir tidak pernah: skore 0

Interpretasi:

<3= disfungsi berat

4-6=disfungsi sedang

>6= fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam gerontologic nursing and health aging 2005

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK
1. IDENTITAS : berisi nama, umur, dan alamat pasien sesuai kartu identitas.
Tanggal datang dipanti dan lama tinggal. Dapat dilihat dari data milik panti
2. DATA KELUARGA : berisi identitas anggota keluarga klien yang
bertanggung jawab terhadap diri klien dalam pengambilan keputusan terkait
pembiayaaan, permasalahan lansia.
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG:
- Keluhan utama: keluhan yang dirasakan paling mengganggu oleh
klien
- Pengetahuan, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan:
informasi mengenai pengobatan, aktifitas dan terapi dalam mengatasi
keluhan yang telah diketahui atau dilakukan oleh klien.
- Obat-obatan: obat-obatan, herbal dan jamu yang dikonsumsi oleh klien
dalam kurun waktu 2 minggu terakhir dan pada saat pengkajian
dilakukan
4. AGE RELATED CHANGES: perubahan terkait proses penuaan.
Perubahan yang terjadi meliputi aspek fisik, psikososial dan spritual.
Pengisian pada aspek fisik menggunakan pilihan yaitu “YA” atau
“TIDAK”, ( √ ). Brikut ini adalah penjelasan terhadap aspek fisik, yaitu
A. Kondisi Umum
Kelelahan: kondisi yang ditandai oleh kapasitas berkurang untuk
beraktifitas, biaanya disertai dengan perasaan letih dan lemah.
Kelelahan dapat akut dan datang mendadak atau kronis.
 Perubahan BB: kenaikan atau penurunan BB klien dibandingkan
berat badan sekarang dengan berat badan sebelum pengkajian.
Perubahan nafsu makan: perubahan preferensi seseorang terhadap
jenis makanan tertentu yang ingin dikonsumsi.
Gangguan tidur: suatu kumpulan kondisi yang dicirikan dengan
adanya gangguan dalam jumlah, kualitas, waktu tidur pada seorang
individu sesuai dengna kebutuhan tidur lansia yaitu 6-7 jam perhari.
Kemampuan ADL: kemampuan umum dalam mobilisasi (mandiri
atau perlu bantuan)
B. Integumen
Lesi/luka: kerusakan kontinuitas kulit, mukosa membran dan tulang
atau organ tubuh yang lain (kozier, 1995)
Pruritus: rasa gatal merupakan keluhan yang paling sering terdapat
pada penderita dengan penyakit kulit, dapat didefinisikan sebagai
sensasi yang menyebabkan keinginanuntuk menggaruk
(djajakusumah, 2011)
Perubahan pigmen: adanya perubahan pigmen pada wajah
Memar: memar adalah suatu pendarahan dalam jaringan bawah
kulit/kutis akibat pecahnya kapiler dan vena, disebabkan oleh
kekerasan bend tumpul (budianto, 1997)
Pola penyembuhan lesi: riwayat penyembuhan luka, lama atau tidak
C. Hematopic
Pendarahan abnormal : apabila klien mengalami pedarahan abnormal
dalam hal jumlah, frekuensi dan lama maka data keterangan di isi
dengan jumlah, frekuensi dan lam pendarahan,
Pembengkakan kel. Limfe : pembengkakan yang terjadi pada kelenjar
limfe, pada palpasi temuan normal kelenjar limfe adalah tdak teraba
Anemia : penurunan jumlah masa eritrosit sehungga tidak dapat
memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang
cukup ke jaringan perifer. Aneia di tunjukkan oleh penurunan kadar
hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit ( bakta, 2006 )

D. Kepala
Sakit kepala : rasa tidak mengenakkan padaseluruh daerah kepala
dengan batas bawah dari dagu sampai ke daerah belakang kepala (
daerah oksipital dan sebagian daerah tengkuk ) ( sjahrir, 2008 )
Pusing : sensasi rasa berat, berputar ( “ nggliyeng ) pada kepala
Gatal pada kulit kepala : sudah jelas

E. Mata
Perubahan penglihatan : apabila klien mengalami penurunan
ketajaman pengihatan, daat di kaitkan dengan penyakit katarak,
presbiopi, miopi, rabun senja, astigmatisma, kebutaan
Pakai kacamata : pada kolom keterangan d isi dengan tpe lensa
kacamata dan kekuatan lensa apabila klien menggunakan kacamata
Kekeringan mata : kondisi ini terjad karena produksi air mata yang
tidak normal dan tidak dapat melubrikasi permukan bagian depan
kornea. Disertai gejala : mata pedih, penglihatan buram, tidsk bisa
mengeluarkan air mata ketika menangis, “ belekan”, mata merah (
silaen, 2014 )
 Nyeri : nyeri pada area mata, dapat di kaitkan dengan adanya infeksi
pada mata dan peningkatan tekanan intraokuler. Pada kolom
keterangan di tambahkan pengkajian nyeri PQRST
Gatal : gatal pada area mata di kaitkan ada benda asing dan infeksi
Photopobia : rasa tidak nyaman, takut bahkan nyeri saat cahaya
terang. Kondisi ini dapat di sebabkan karena gangguan, trauma,
infeksi pada mata, gangguan pada syaraf, ataupun gangguan kejiwaan
(Digre, 2006). Pada kolom keterangan apabila terdapat photopobia
perawat dapat mengisi keterangan lebih lanjut mengenai kapan ,
dimana, dan perasaan yang muncul pada saat melihat cahaya.
Diplopia: apabila klien mengalami penglihatan ganda
Riwayat infeksi: diisi apabila klien pernah mengalami infeksi pada
area mata dalam kurun waktu 3bulan terakhir.
Dampak ADL: uraian yang berisi efek dari perubahan penglihatan
dan gangguan mata pada aktivitas setiap hari, misal: klien mengalami
kesulitan mencari benda, klien menjadi sering jatuh, tiak bisa
membac lama, buram melihat jalan, dll.

F. Telinga

Penurunan pendengaran: terjadi penurunan pada ketajaman

pendengaran lansia, dapat diketahui dengan tes bisik, tes detik jarum
jam, atau menggunakan garpu tala.
Discharge: ditemukan cairan (darah, pus, kotoran telinga) yang
berasal dari telinga tengah dan atau dalam
Tinitus: klien merasa mendengar suara dari teling atau kepala, nemun
sumber suara tidak jelas (American Tinitus Association, 2010). Klien
sering mengeluh telinga berdenging.
Vertigo: perasaan seolah-olah bergerak atau berputar, atau seolah-
olah benda sekitarnya bergerak atau berputar, yang biasanya disertai
dengan mual dan kehilangan keseimbangan
Alat bantu dengar: apabila klien menggunakan alat bantu dengar pada
kolom keterangan diuraikan lama pemakaian alat pendengaran.
Riwayat infeksi: infeksi pada area telinga yang pernah dialami oleh
klien dalam kurun waktu 3 bulan terkahir
Kebiasaan membersihkan telinga: apanla ada kebiasaan mebersihkan
telinga, pada kolom keterangan dapat dijelaskan alat yang digunakan
dan frekuensi mebersihkan telinga
Dampak ADL: uraian yang berisi efek dari penurunan pendengaran
dan gangguan telinga pada aktifitas sehari-hari, misal: klien
mengalami kesulitan dalam berkomunikasi, klien mengalami
gangguan keseimbangan.

G. Hidung Sinus
Rhinorrea: kluarnya cairan dari hidung, cairan yang sering kali keluar
adalah cairan serebrospinal.
Discharge: sekret yang keluar dari hidung, pada kolom keterangan
tambahkan uraian mengenai warna sekret. Discharge ini dapat
mengindikasikan adanya sinusitis, rhinitis alergi
Epistaksis: atau dikenal dengan mimisan, keluarnya darah akibat
pecahnya pembuluh darah hiung. Kondisi ini apat mengindikasikan
trauma/benturan pada hidung dan hipertensi.
 Obstruksi: sumbatan pada hidung karena benda asing, polip, sinusitis,
atau influenza, pemeriksaan dilakukan dengan uji kepatenan lubang
hidung.
Snoring: terdengar bunyi mengorok, snoring muncul akibat jalan
nafas tersumbat pangkal lidah yang jatuh ke belakang
Alergi: adalah reaksi imunologik yang disebabkan karena interaksi
antara antibodi/sel limfosit yang spesifik terhadap alergen yang
masuk (SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNAIR RSU Dr. Soetomo,
1999). Pada kolom keterangan disebutkan klien alergi terhadap jenis
makanan, debu atau benda lain, serta reaksi alergi yang ncul pada
pernafasan (hidung tersumbat, discharge, bersin, sesak nafas)
Riwayat infeksi: pada area hidung yang pernah dialami oleh klien
dalam kurun waktu 3bulan terkhir.
H. Mulut, Tenggorokan
Nyeri telan : sudah jelas
Kesulitan menelan: sudah jelas
Lesi : lesi pada daerah mulut dan tenggorokan.
Pendarahan gusi : pendarahan gusi yang terjadi baik karena trauma,
kondisi metabolik, kekurangan vitamin c ataupun karena prosoes
penuaan. Pada kolom keterangan tuliskan letak pada daerahnya,
jumlah dan waktu terjadi pendarahan.
Caries : gigi berlubang
Perubahan rasa : rasa hilang total / tidak dapat merasakan ( ageusia ),
rasa yang hilang sebagian ( hypogeusia ), rasa yang terdistorsi (
dysgeusia ) seperti merasakan logam, atau rasa yag tidak
menyenangkan atau memuakkan ( cacogeusia ).
Gigi palsu : sudah jelas
Riwayat infeksi : infeksi pada hidung yang pernah di alami oleh klien
dalam kurun waktu 3 bulan terakhir
Pola sikat gigi : diisi penjelasan kebiasaan menyikat gigi lansia,
frekuensi menyikat gigi, alat, dan jenis pada gigi yang di gunakan.
Keterangan : pada kolom keterangan dapat di tambahkan kebiasaan
klien yang dapat mempengaruhi kesehatan mulut dan tenggorokan,
misal, merokok, atau mengunyah daun sirih.
I. Leher
Kekakuan : sudah jelas
Nyeri tekan : nyeri tekan pada kelenjar limfe di area leher.
Massa : sudah jelas
J. Pernafasan
Batuk : sudah jelas, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut mengenai
lama dan jenis batuk, serta usaha ( pengobatan ) yang telah di lakukan
oleh lansia.
Nafas pendek : merupakan salah satu tanda adanya gangguan pada
pernafasan.
Hemoptisis : batuk berdarah, pada kolom keterangan kaji lebih lanjut
mengenai warna darah, lama batuk, serta waktu terjadi hemoptisis.
Wheezing : bunyi “ ngik “ nyeri pada saat ekspirasi, karena
penyempitan saluran nafas atas.
Asma : penyakit inflamasi kronik saluran napas yang menyebabkan
meningkatkan hiperesponsif jalan nafas yang menimbulkan gejala
episodik berulang berupa mengi (nafas bermunyi ngik-ngik) , sesak
nafas, dada terasa berat dan batuk –batuk terutama malam menjelang
dini hari.
K. Kardiovaskuler
Chest pain: nyeri dada yang khas pada pasien PJK. Kaji lebih lanjut
pada kolom keterangan mengenai PQRST nyeri dada
Palpasi: perasaan berdebar. Peningkatan denyut jantung yang
kehilangan iramanya atau juga iramanya bertambah cepat tanpa sebab
dapat mengakibatkan pingsan atau perasaan pingsan, tetapi biasanya
palpitasi hanya menimbulkan rasa tidak enak dan rasa takut (petch,
1995)
Dispnea: keluhan susah bernafas dengan disertai salah satu tanda
peningkatan usaha nafas (nafas cuping hidung, peningkatan frekuensi
nafas dan tarikan otot bantu nafas. Pada kolom keterangan jika
terdapat klien mengalami dispnea lengkapi dengan tanda/gejala
peningkatan usaha nafas, serta suara nafas klien.
Paroksimal nocturnal: pada malam hari klien mengeluh sesak nafas
Orthopnea: keluhan sesak nafas pada saat berbaring, berkurang
dengan duduk dan berdiri. Seringkali mucul pada gagal jantung.
Murmur: suara jantung tambahan atau abnormal yang terdengar pada
saat auskultasi. Murmur dapat menjadi indikasi penyakit katup
jantung(national Heart Lung and Blood Institute, 20120
Edema: bengkak, diakibatkan penumpukan cairan ekstraseluler. Pada
klien gagal jantung kanan sering ditemui manifestasi edema tungkai.
Pada klien gagal jantung kiri manifestasi yang muncul adalah edema
paru dengan keluhan sesak nafas. Pada kolom keterangan tuliskan
letak edema yang dialami lansia.
L. Gastrointestinal:
Disphagia: kondisi dimana kesulitan untuk menelan
Nausea/vomiting: mual dan muntah
Hematemesis: muntah darah, pada kolom keterangan tambahkan
uraian mengenai, jumlah, frekuensi, warna dan jenis muntahan.
Perubahan nafsu makan: perubahan preferensi seseorang terhadap
jenis makanan tertentu yang ingin dikonsumsi
Massa: apabila ditemukan benjolan pada daerah abominal baik
melalui observasi maupun palpasi. Apabila ada temuan ini pada
kolom keterangan perawat menjelaskan lebih lanjut mngenai letak
dan karakteristik benjolan.
Jaundice: warna kekuningan yang terlihat pada sklera, kulit dan
membran mukosa karena peningkatan bilirubin indirect diatas 3mg
per dL (Roche, 2004)
Perubahan pola BAB: diisi apabila ada perubahan frekuensi, waktu,
cara (jongkok, duduk, diatas tempat tidur, dll) BAB, dan konsistensi
feses
Melena: buang air besar berwarna hitam seperti ter atau aspal
Hemmoroid: merupakan dilatasi varies pleksus vena submukosa anus
dan perianus. Dilatasi ini sering terjadi setelah usia 50tahun yang
berkaitan dengan peningkatan tekanan vena di dalam pleksus
hemoroidalis (Robbins,2007)
Pola BAB: penjelasan mengenai waktu, cara (jongkok, duduk, diatas
tempat tidur, dll) BAB dan konsistensi feses.
M. Perkemihan
 Dysuria: rasa nyeri, terbakar dan tidak nyaman selama berkemih,
dysuria dapat mengindikasikan gangguan pada perkemihan, tersering
adalah infeksi saluran kemih (ISK) (Ballitine, 2014)
Frekuensi: diisi berapa kali dalam 1 hari berkemih
Hesitancy: kesulitan memulai berkemih atau pancaran kencing tidak
stabil. Kondisi ini sering terjadi pada lansia laki-laki dengan
pembesaran prostat (Dugdale,2011)
Urgency: rasa ingin berkemih secara tiba-tiba dan tidak tertahankan
untuk menahan kencing, kondisi ini berkaitan dengan
ketidakmampuan otot dinding kandung kemih berkontraksi.
Hematuria: kencing berwarna merah darah, kondisi ini dapat
diindikasikan dengan trauma uretra/ginjal, batu pada saluran kencing
Poliuria: peningkatan pengeluaran urin ±2,5-3 L/hari atau 40
ml/kg/hari. Poliuri dapat disebabkan oleh stres, ansietas, hipertiroid,
demam, hipermetabolic, hiperparatiroid, diabetes mellitus
(Sarma,2014)
Oliguria: penurunan pengeluaran urin hingga <500 ml/hari. Oliguria
dapat menjadi indikasi awal adanya gangguan fungsi ginjal (Klahr
dan Miler, 1998)
Nocturia Poliuria: peningkatan pengeluaran urin terutama terjadi
pada malam hari karena gangguan pengeluaran arginin vasopresin
(sarma, 2014)
Inkontinensia: pengeluaran urin yang tidak terkendali, karena
gangguan urologi, neurologis, psikologis, dan lingkungan. Sering
terjadi pada lansia terutama pada kelemahan sfingter uretra internal
(Fernandes, 2010)
Nyeri berkemih: sudah jelas
Pola BAK: penjelasan mengenai waktu, cara 9jongkok, duduk,
berdiri, dengan menggunakan kateter, diatas tempat tidur, dll) BAK
dan warna urin
N. Reproduksi
Laki-laki:
Lesi: lesi pada daerah perianal , penis, dan scrotum
Discharge: sekresi cairan abnormal pada penis, misal: darah, nanah,
cairan yang berbau
Testicular pain: nyeri pada testis, baik nyeri tekan ataupun nyeri
spontan
Testicular massa: benjolan pada testis
Perubahan gairah seks: sudah jelas
Impotensi: ketidakmampuan yang persisten dalam mencapai atau
mempertahankan fungsi ereksi untuk aktifitas seksual yang
memuaskan
Perempuan:
Lesi: lesi pada daerah perianal dan vagina
Discharge: sekresi cairan abnprmal pada vagina, misal: darah, nanah,
cairan keputihan yang berbau
Postcoital bleeding: perdarahn yang keluar setelah coitus, dapat
mengindikasikan cancer cervix
Nyeri pelvis: nyeri pada panggul, disebabkan karena gangguan pada
tulang pelvis (fraktur, osteoporosis, dislokasi sendi panggul,dll)
Prolaps organ panggul: kondisi ini menunjukkan penonjolan atau
penurunan satu atau lebih organ panggul ke dalam atau keluar vagina.
Organ panggul terdiri atas rahim, vagina, usus, dan kandung kemih.
Prolaps organ panggul muncul karena kelemahan otot dan fascia.
 Riwayat menstruasi: dijelaskan apabila klien masih menstruasi (lama
menstruasi, teratur atau tidak) apabila sudah menopouse dikaji sejak
kapan menapouse terjadi.
Aktifitas seksual: diisi “ya” apabila klien masih melakukan hubungan
seksual
Papsmear: sudah jelas. Apabila sudah pernah dilakukan pada kolom
keterangan ditambahkan hasil papsmear terakhir.
O. Muskuloskletal
Nyeri sendi: sudah jelas, pada kolom keterangan ditambahkan
pengkajian PQRST
Bengkak: sudah jelas, pada kolom keterangan dijelaskan letak dan
karakteristik bengkak
Kaku sendi: sudah jelas, pada kolom keterangan dijelaskan letak dan
waktu kaku sendi
Deformitas: kelainan bentuk pada tulang, dapat mengindikasikan
adanya fraktur, dekompresi, osteoporosis
Spasme: merupakan kontraksi otot yang tidak disadari, sehingga otot
tidak dapat berelaksasi
Kram: spasme otot yang terjadi terus menerus, seringkali
menmbulkan nyeri. Kram otot dapat diketahui melalui meraba atau
melihat ada pengerasan otot
Kelemahan otot: sudah jelas, ukur kekuatan otot dengan manual
muscle testing, pada kolom keterangan tambvahkan skor yang
didapatkan
Masalah gaya berjalan: lihat postur tubuh, kelainan pada saat klien
berjalan.
Nyeri punggung: sudah jelas, pada kolom keterangan ditambahkan
pengkajian PQRST
Pola latihan: jelaskan kapan dan lama aktivitas fisik yang selama ini
dilakukan oleh lansia (olahraga, rehab mediak, senam)
Dampak ADL : jelaskan dampak gangguan muskoloskletal pada
aktivitaslansia, misal berjalan menjadi terseok, dll
P. Persyarafan
Headache
Seiszures: kejang, pada kolom keterangan jelaskan karakteristik
kejang (lama, kapan, gambaran kejang)
Syncope: kehilangan kesadaran sementara dan disertai
kehilangan/ketidakmampuan untuk mengontrol postural tone (postur
tubuh), dapat mengindikasikan kondisi hipoglemia, hipotensi,
penurunan curah jantung da ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
Tic/tremor: gerakan berayun/bergerak secara tidak sadar pada
ekstremitas atau seluruh tubuh. Kondisi ini mengindikasikan penyakit
parkinson.
Paralysis: kelumpuhan, fungsi otot dan syaraf motorik/sensoris
menghilang pada bagian tubuh/seluruh tubuh. Pada kolom ketrangan
jelaskan bagian tubuh yang mengalami paralysis
Paresis: kelemahan, fungsi otot dan saraf motorik menurun pada
bagian tubuh/seluruh tubuh. Pada kolom keterangan jelaskan bagian
tubuhyang mengalami paresis
Masalah memori: tidak dapat mengingat kejadian masa lampau,
benda kecil, atau peristiwa yang baru saja terjadi
5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
 Psikososial
Cemas: kondisi emosi yang tidak menyenangkan, individu merasa tidak
nyaman, tegang, gelisah dan bingung. Objek kecemasan tidak jelas dan
tidak dapat dijelaskan.
Depresi: gangguan suasana hati yang disebabkan perasaan sedih yang
menetap dan kehilangan ketertarikan terhadap aktivitas dan stimulus dari
luar (Mayo Clinis Staff, 2014) ditandai dengan lansia menarik diri dari
kegiatan sehari-hari dan kehilangan minat terhadap aktivitas,
pemeriksaan lebih lanjut menggunakan instrumen Geriatric Depression
Scale
Ketakutan
Insomnia
Kesulitan mengambil keputusan
Kesulitan konsentrasi:
Mekanisme koping: jelaskan mekanisme koping klien dalam menghadapi
masalah
Persepsi tentang kematian: jelaskan mengenai kemampuan lansia untuk
menerima, mengorganisasikan, menginterpretasikan stimulus berupa
kematian
Dampak pada ADL: jelaskan mengenai dampak kondisi psikososial pada
kegiatan sehari
Spritual
 Aktivitas ibadah: isi dengan penjelasan mengeani aktivitas ibadah
klien, dimana dan kapan dilakukan, serta apakah klien dapat
melakukan aktivitas sesuai dengan ketentuan agama
 Hambatan: isi dengan penjelasan mengenai kondisi yang
menghalangi klien untuk melakukan ibadah, meliputi hambatan
ketiadaan tempat, alat, dari diri klien sendiri, mial klien tidak
mengetahui/ lupa cara untuk beribadah
6. LINGKUNGAN
Kamar: isi dengan penjelasan mengenai penataan, lantai, pencahayaan
siang/malam, ventilasi, jarak kamar dan jarak kamar mandi, pegangan
dinding
Kamar mandi: jenis wc, bak mandi, pegangan, lantai, keset, pencahayaan
Dalam rumah wisma: pemanfaatan ruang, jenis perabot/fasilitas lansia,
pencahayaan, lantai.
Luar rumah: tangga apabila ada, pegangan lansia, dataran/menanjak,
pagar
7. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES
Aspek ini dikaji lebih lanjut dengan menggunakan instrumen yang telah
disiapkan
1. Kemampuan ADL
Diukur dengan menggunakan indeks barthel apabila diketahui pada
pengkajian diatas lansia memiliki hambatan pada pelaksanaan ADL
2. Aspek kognitif
Aspek ini diukur apabila pada pengkajian psikososial diketahui klien
sulit berkonsentrasi, kehilangan memori.
3. Tes keseimbangan
 Diukur dengan menggunakan Time Up Go Test apabila diketahui lansia
memiliki hambatan pada pelaksanaan ADL, kondisi setelah stroke,
fraktur pada kaki dan membutuhkan asistensi untuk mobilisasi.
4. Kecemasan, GDS
Diukur dengan menggunakan Geriatric Depression Scale apabila pada
pengkajian psikososial lansia ditemukan ada kecemasan dan tanda
depresi.
5. Status nutrisi
Diukur dengan menggunakan American Dietetic Association and
National Council on the Aging apabila pada pengkajian sistem
gastrointestinal ditemukan kelainan, serta ada perubahan nafsu makan
dan penurunan berat badan.
6. Hasil pemeriksaan diagnostik
Diisi dengan hasil pemeriksaan diagnostik yang diagnostik yang pernah
dilakukan oleh klien.
7. Fungsi sosial lansia
Diukur apabila pada mekanisme koping klien menunjukkan mekanisme
koping negatif, disertai adanya depresi dan kecemasan.