A. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga : Arifin
2. Tanggal Lahir/Umur : 25-12-1975/44 tahun
3. Pendidikan : SLTA/Sederajat
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Suku : Madura
7. Alamat (No. Rumah, RT) : Jalan Imam Bonjol, 011/003
8. Komposisi Keluarga : Ayah, Ibu, 3 Anak
B. PENGHASILAN KELUARGA
1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
a. Kurang dari Rp.1.000.000,-
b. Lebih dari Rp. 1.000.000,-
G. KELUARGA BERENCA
1. Apakah ibu/bapak tahu manfaat KB?
a Untuk menjarangkan kehamilan
b Membatasi jumlah anak
c Meningkatkan kesejahteraan ibu dan anak
d Tidak tahu
2. Apakah ibu/bapak menggunakan alat KB?
a. Ya b. Tidak
3. Kalau ya alat KB apa?
a Suntik e. kondom
b IUD f. Pil
c Vasektomi/ tubektomi
d. Implan
4. Kalau tidak apa alas an ibu /bapak?
a Dilarang suami, jelaskan…………..
b Tidak cocok dengan alat KB
c Ingin mendapatkan anak lagi
d Lain-lain, sebutkan…………..
5. Apa efek samping pemakaian alat KB?
a Kegemukan d. Keputihan
b Perdarahan e. flek hitam pada wajah
c Mengurangi kesuburan
N. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa :
( ) Ya ( √ ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini ________________________________________________
3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya :
( ) Ke pelayanan kesehatan ( ) didiamkan saja ( ) Alternatif
O. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Apakah cahaya matahari dapat langsung masuk kedalam rumah bapak/ibu?
a. Ya
b. tidak
2. Apakah setiap ruangan dibawah ini mempunyai ventilasi?
a. Kamar tidur : a. ya b. tidak
b. Ruang tamu : a. ya b. tidak
c. Dapur : a. ya b. tidak
d. Kamar mandi : a. ya b. tidak
3. Darimana sumber air minum yang keluarga gunakan ?
a Sumur gali dengan cincin
b Sumur gali tanpa cincin
c PDAM
d Sumur tadah hujan
e Lain-lain, sebutkan….
4. Jika dari sumur gali, berapa jaraknya dengan septic tank?
a < 10 meter
b > 10 meter
5. Bagaimana keadaan air minum?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
d Tidak berbau, tidak berasa, dan tidak berwarna
6. Bagaimana tempat penampungan air minum tersebut ?
a Tertutup
b Tidak tertutup
7. Darimana sumber air untuk mandi dan mencuci?
a Sumur gali
b PDAM
c Lain-lain, sebutkan….
8. Bagaimana keadaan air untuk mandi dan mencuci?
a Berbau
b Berwarna
c Berasa
d Tidak berbau, tidak berwarna, dan tidak berasa
9. Apakah dirumah bapak/ibu mempunyai kamar mandi ?
a Ya
b Tidak
10. Berapa kali dibersihkan ?
a 1 x seminggu
b 2 x seminggu
c Tidak pernah
d Lain-lain, sebutkan….
11. Darimana anggota keluarga buang air besar ?
a WC
b Lain-lain, sebutkan…..
12. Bagaimana pengolahan sampah rumah tangga dirumah bapak/ibu ?
a Dibakar
b Dibuang ketanah kosong
c Dikumpulkan kemudian diangkut petugas kebersihan
d Dibuang sembarangan
13. Jika mempunyai tempat pembuangan sampah bagaimana kondisinya ?
a Terbuka
b Tertutup
14. Jika ada kaleng bekas dan barang-barang yang tidak dipakai dirumah biasanya dibuang ke :
a Ditimbun
b Dimanfaatkan
c Dibuang sembarangan
d Dibiarkan saja
15. Apakah dilingkungan bapak/ibu ada kegiatan gotong royong?
a Ada, berapa kali/bulan 1 kali
b Tidak
16. Kalau ada berpa kali dalam 6 bulan terakhir ini ?
a < 3 kali
b > 3 kali
17. Apa sarana pembuangan air limbah (SPAL) dirumah tangga bapak/ibu
a Got/roil
b Sungai
c Tidak ada
d Lain-lain, sebutkan…..
18. Bagaimana keadaan sarana pembuangan air limbah tersebut ?
a Terbuka mengalir d. terbuka tergenang
b Tertutup mengalir e. tertutup tergenang
c Tidak ada got f. tidak berfungsi
19. Berapa kali sarana pembuangan air limbah dibersihkan ?
a 1 x seminggu d. tidak pernah
b 1 x sebulan e. lain-lain, sebutkan…..
c Bila tersumbat
20. Apakah ada pekarangan keluarga ?
a Ya
b Tidak
21. Bagaimana keluarga memanfaatkan pekarangan ?
a Ditanami tannaman obat-obatan
b Ditanami bunga
c Ditanami pohon pelindung
d Dibiarkan saja
22. Jika ada kolam /akuarium dirumah, berapa kali bapak/ibu membersihkannya ?
a 1 kali seminggu
b 1 kali sebulan
c Tidak pernah
23. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
a. dipotong baru dicuci b. dicuci baru dipotong